尼曼- 匹克病导致缺血缺氧性脑病一例并康复报告

尼曼- 匹克病(niemann pick disease，NPD)是一种罕见的常染色体隐性遗传病，属先天性糖脂代谢紊乱疾病

，主要分为4型：A型和B型是由于编码酸性鞘磷脂酶 (acid sphingomyelinase，ASM)的SMPD1基因突变所致，C型和D型是由于NPC1或NPC2基因突变所致

。高通量二代测序可检测到约95%以上的SMPD1基因治病变异，再根据是否出现神经系统症状来区分该病是NPD-A型和NPD-B型。高通量二代测序可检测到约80%～90%以上的NPD-C1基因致病变异，100%NPD-C2基因致病变异

。本次患者因呼吸功能障碍并发缺血缺氧性脑病，临床上较少见，为了提高对本病的康复治疗方面的认识，现总结厦门弘爱康复医院收治的1名NPD-C1型患者的临床康复资料，并结合文献复习，分析报告如下。

工程机械的噪声主要来源就是发动机，发动机作为工程机械的动力源也是主要噪声源。因此想要降低工程机械的噪声那么就必须从发动机入手。一般在发动机与机架连接处加装内阻尼性能高的减震块能有效减轻发动机运转时产生的振动。同时在保证散热能力不受影响的条件下可以将发动机用耐热吸音的材料包裹起来，减少噪声的向外辐射，将噪音屏蔽在发动机外壳内。对于发动机内部的燃烧噪声控制根据其产生的原理一般是通过设置喷油提前角，控制喷油规律达到减缓速燃期活塞缸内部压力升高程度，以及减少着火延迟期内活塞缸内部的可燃混合气体数，以此达到有效降低燃烧噪声。

四川省医门诊患者服务中心成立两年来，通过一系列改革措施，取得了诸多成绩。牟雁东告诉记者，在挂号方面，挂号窗口由14个/天减少到5～6个/天，门诊挂号大厅排队人数减少80%左右，人工窗口挂号人次明显下降，大厅分流取得了良好的效果。另一方面，医生停换诊管理以日报表的形式存档并逐级上报，使医生计划外停换诊下降30%左右，保证了充足的号源释放。

1 临床资料

患者母亲孕6个月超声检查发现胎儿偏小(具体不详)，注射营养针治疗，治疗后未再复查。孕35周因羊水早破及胎位不正行剖宫产术，手术顺利，患者出生约1.95 kg，出生无抢救及窒息病史。出生3个月会抬头，6个月会坐，1岁2个月会走，1岁余会喊爸妈。出生后患者不喜运动，易疲乏，平素言语模糊，对答慢，胆小，依赖性大，易紧张。小学二年级时发现患者走路易跌倒，小学四年级时学习成绩差，智力发育落后于正常同龄儿，平素身体发育不良。2015年行“腺样体切除术”(具体不详)。2016年2月无明显诱因出现呛咳、行走不稳至今，并逐渐加重。遂查视频脑电图，结果提示：“异常脑电图，双侧额极、额、前颞区棘慢波、慢波发放，左右不同步”，异常脑电地形图：“δ频段双侧前头部功率增高”，智测提示发育落后。予维生素B

口服治疗1个月，无好转。2016年7月12日行韦氏儿童智力量表检查，结果提示：IQ测验总分为47分。行激素六项检查结果示：催乳素28.00 mg/mL↑，睾酮6.240 nmol/L↑，余正常。生长激素0.047 ng/mL↓。医师诊断：“精神发育迟缓、身材矮小症”。收入院治疗，无明显好转，后行中医调理。2017年开始出现双手手指关节变形、屈曲、僵硬，言语不清、记忆力下降，间断流口水。发病后患者眼球明显突出，曾行眼部检查，患者双侧眼球下视灵活度差。2018年12月29日行头颅MRI平扫及全脊髓MRI平扫，结果提示：“考虑脑桥小脑发育不全，余无明显异常”。医师诊断：“橄榄体脑桥小脑萎缩”。

2019年1月22日行全外显子组测序检测(Trio)，检测区域：人类基因组中约2万个基因的外显子区。检测策略：针对受检者主诉，对OMIM数据库收录的所有明确致病关系的3 583个基因进行逐个分析。检测方法：芯片捕获高通量测序。结果提示：基因NPC1序列“NM-000271.4”，核苷酸变化/突变名称“c.3634G＞T”，氨基酸变化“p.Val1212Leu”，基因亚区“EX24”，杂合性“杂合”，染色体位置“chrl18：21113439”，变异类型“已知致病突变”。2020年9月13日于上海复旦儿科确诊“尼曼-匹克病C型”。给予患者口服米格鲁特(Miglustat)，1个月后出现严重脱发的不良反应，遂停止使用此药物。

2 康复治疗

2021年4月1日此患者因“意识丧失伴呼吸困难2个月”入厦门市弘爱康复医院行康复治疗。

行四肢及手指小关节关节松动训练，改善四肢关节活动度。2021年4月1日(入院时)四肢被动关节活动度：双肩前屈40°，外展0°；肘关节屈曲0°，伸展0°；腕关节保持背伸50°位，屈曲不能；双手指间关节屈曲状态，伸展受限；双髋关节屈曲：30°，外展0°；双膝关节屈曲0°，伸展0°；双踝关节固定于跖屈50°位，背伸不能。2021年10月26日四肢被动关节活动度：双上肢前屈60°，外展40°；肘关节屈曲30°，伸展0°；腕关节保持背伸50°～90°位，屈曲15°；双手指间关节屈曲伸展正常；双髋关节屈曲：60°，外展20°；双膝关节屈曲5°，伸展0°；双踝关节被动活动范围：跖屈20°～50°，背伸不能。

2021年2月1日11：45患者在家护理时因“口唇苍白，呼吸急促”拨打120急救，于11：55予心肺复苏并转送至综合医院急诊科，急诊予气管插管、升压、持续心外按压等处理，12：17恢复心跳。后患者转至重症监护室进一步治疗，期间予以呼吸机辅助通气，考虑患者自主呼吸能力弱及无明显咳痰反应，为行更有效的气道管理，于2021年2月23日行气管切开术并接呼吸机辅助通气，予以规律纤支镜吸痰、抗感染、化痰、加强营养支持、纠正电解质紊乱、补充维生素微量元素等治疗。期间予以完善脑电图提示：“持续性低电压，尚未达到电静息”，考虑患者自主呼吸节律差可能与基础神经鞘磷脂沉积症及缺血缺氧性脑病相关，尚无法脱机。期间患者G试验、GM试验持续阳性，但无真菌感染证据，体温正常，未再予以抗真菌治疗。直至2021年4月1日转出重症监护室。

特殊工种作业人员需要进行相关培训并考取相应资质后方可上岗作业，严禁无资质人员进行特殊作业行为。作业中须严格按照《电业安全工作规程》中要求，落实各项安全措施。必须严格执行工作票制度，作业前应认真进行作业风险预控分析，工作负责人根据作业内容、作业方法、作业环境、人员状况等分析可能发生危及人身或设备安全的危险因素，采取有针对性的措施，预防事故的发生，安全管理人员要检查到位。

2.4 整体化、个体化康复治疗 具体康复治疗介入时间及病情变化如下：2021年4月1日起行呼吸康复治疗，主要包括呼吸肌抗阻训练，辅助呼吸训练，机械辅助排痰，气道廓清训练，体外膈肌起搏治疗(位置：双侧胸锁乳突肌外缘，中下1/3交界处，双侧锁骨中线第二肋间；脉冲频率：30 Hz，刺激强度根据患者耐受度调整；时间：30 min)，每2 h翻身扣背；2021年5月15日至6月19日开始介入呼吸机辅助呼吸训练及体外膈肌起搏治疗5 min[呼 吸 模 式：CAPA 支 持 压12 cmH

O(1 cmH

O ＝0.098 kPa)，PEEP：5 cmH

O]逐 步 延 长 至30 min( 呼 吸 模 式：CAPA 支 持 压10 cmH

O，PEEP：5 cmH

O)。2021年6月19日至9月16日，介入呼吸机辅助呼吸训练及体外膈肌起搏治疗(呼吸模式：CAPA支持压10 cmH

O，PEEP：5 cmH

O) 逐步延长至2 h(呼吸模式：CAPA支持压7 cmH

O，PEEP：5 cmH

O)；2021年7月7日开始心电监护下人工鼻吸氧伴试脱机训练，30 s/次，共3次，指脉氧饱和度降至93%或心率＞120次/min时停止脱机训练。2021年7月7日至8月27日，可人工鼻脱机伴人工鼻吸氧2 L/min持续时长30 min。2021年9月16日至10月26日行脱机伴人工鼻吸氧训练配合呼吸辅助治疗，吸氧浓度2 L/min降至1 L/min，时间从30 min逐步延长至2 h。

2.3 相关辅助检查情况 入院时血气分析：pH值7.511，氧分压143.1 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，二氧化碳分压39.3 mmHg，标准碳酸氢根30.5 mmol/L，乳酸1.78 mmol/L，标准碱剩余7.0 mmol/L。2021年5月11日12：30行纤维支气管镜检查：左主支气管及各段可见中等量白色脓痰，右主及上叶、中叶支气管通畅，右下叶基底段可见中等量白色黏痰，吸引困难。

相关辅助检查结果前后变化。①胸部CT：2021年9月8日复查胸部CT，对比前片2021年3月2日胸部CT，气管插管，双肺纹理紊乱，肺内结节状、斑片状影较前减少。右肺下叶实变影现不具体。双下肺支气管扩张较前减轻；肺门结构正常，纵隔结构无偏移，内未见明显肿大淋巴结。心腔密度不低。双侧胸腔未见积液。胸腹壁水肿明显好转。见图1～4。②纤维支气管镜检查：2021年10月15日行纤支镜检查：左侧下叶背段见少量白色黏痰，右主及上叶、中叶、右下叶基底段可见少许白色稀痰。

2.1 临床查体 神志深昏迷，严重营养不良，被动体位，查体不能合作，气管切开接呼吸机辅助呼吸。背部可见一1.5 cm×1.5 cm陈旧压疮，已愈合；右侧足底可见3.0 cm×1.5 cm不可分期压疮，创面光滑；左足小趾头外侧可见3.0 cm×2.0 cm四期压疮，创面可见肉芽状血性分泌物；骶尾部可见一处2.0 cm×1.5 cm三期压疮，见少量分泌物，予“美皮康”覆盖减压保护。耳后区、颈部淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形，双侧眼睑重度水肿，结膜红肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆、不等大(左小右大)，左瞳孔直径4.0 mm，右瞳孔直径5.0 mm，双眼瞳孔对光反射缺失。

低频脉冲电刺激治疗：2021年4月1日开始给予患者四肢低频脉冲电刺激治疗，刺激四肢感觉及肌肉神经，防止肌肉萎缩，截止2021年10月26日患者肌围度明显增加至正常范围，肌力无改变。

(3)道路两边成对出现横缝，且大多数贯通路幅的横缝在路边的缝宽比路中间的大；推测是先成对出现道路两边的横缝，然后逐渐发展搭接形成贯通路幅的横缝。

脑电生物反馈、经颅重复磁刺激治疗、外周重复磁刺激治疗：患者经过脑电生物反馈疗法联合经颅重复磁刺激治疗后，出现睁眼及眼球不自主转动表现，手指出现不自主屈曲，经外周重复磁刺激治疗(吞咽功能区)后患者会厌出现不自主活动。2021年9月8日行头颅CT，对比前片2021年3月9日头颅CT：侧脑室旁密度减低，境界不清，两侧脑室、第3、第4脑室扩大，中线结构无明显偏移，脑沟、脑裂增宽。鼻窦及双侧乳突内密度增高，以上颌窦及蝶窦为重。

电动起立床训练：患者气管切开接呼吸机辅助呼吸时站立电动起立床训练，改善本体感觉，预防骨质疏松及泌尿系感染。截止出院时，患者电动起立床可至65°，30 min/次，双下肢皮肤出现青紫予暂停增加直立床角度及时长。

近年来，随着经济水平的提高，我国各项发展项目积极稳妥地进行，这对我国现代化建设具有重要意义。我国北方更新造林是现阶段发展建设中的一项重要内容。更新造林是改善我国生态环境基本状况的重要举措。我国北方林业发展较快，但近年来的主要问题是树木更新速度慢，这使得北方的森林面积逐渐减少。本研究将对当前我国北方退耕还林改革进行详细的分析和思考，并提出合理的改革措施，对今后我国林业的发展起到积极的作用。

营养管理：2021年4月1日起患者鼻饲营养科配制肠内营养制剂，1 000 mL/d，提供能量约1 000 kcal，采用持续泵注法，初始速度40 ～60 mL/h，患者无腹胀、呕吐、腹泻等肠内营养不耐受情况。患者营养途径以肠内营养为主，采取鼻肠管幽门后喂养。在肠内营养输注期间，做好患者导管护理，避免鼻肠管堵塞，预防鼻咽食管和胃黏膜损伤和炎症、防止反流、误吸、肺部感染、腹泻、腹胀、便秘等胃肠道反应等并发症的发生。给予加温器加温；床头常规抬高30°～50°；鼻饲药物前后给予温水20 mL冲洗鼻肠管，常规每4 h冲洗鼻肠管，避免堵管。在肠内营养期间，患者血生化检查总蛋白维持在70 g/L水平；患者依靠开塞露1～2 d排便1次，量中等，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况。

吞咽功能康复训练：2021年4月1日给予吞咽功能电刺激、病刺激，口腔分泌物未见明显改善，于7月中旬遂停止吞咽康复治疗。追踪病例，2021年11月19日患者因口腔分泌物持续增多，于超声引导下行A型肉毒毒素注射治疗200 IU(注射部位：两侧腮腺共12点)，口水减少约1周后，口腔分泌物逐渐增多，效果未达预期。

心理护理：2021年4月1日入院时患者意识仍为深昏迷，经过促醒治疗后出现流泪伴随心率增快、睁眼等反应。由于患者年龄较小，对母亲的依恋非常强烈，再加上之前入住ICU封闭环境、各种仪器的报警声以及陌生的医护人员会加重患儿的恐惧感。为减轻患儿的恐惧感，安排其亲属在旁陪伴，稳定患儿情绪。医护人员在交流中常以主动语言沟通为主，与患者建立信任感，进行各种康复治疗时，以日常沟通进行亲切询问，与患者建立良好的关系。

3 讨论

尼曼-匹克病C型分NPD-C1型和NPD-C2型。NPD-C1或NPD-C2基因突变导致溶酶体内NP-C1或NP-C2蛋白功能缺陷引起细胞内外源胆固醇酯化和运输障碍

。NPD-C1型占95%，NPD-C1型通常以肝脾肿大和严重的进行性神经功能障碍为临床特征，而累及肺部者并不多见；NPD-C2型占5%，NPD-C2型患儿通常在婴儿期出现呼吸窘迫，合并肺泡蛋白沉积症

。尼曼匹克病是糖脂代谢紊乱疾病，不涉及骨盐代谢过程，因此与一般代谢性骨病不同

。尼曼- 匹克病C型较为严重，导致脂质在溶酶体中贮积异常，胆固醇代谢紊乱，引起细胞内胆固醇的堆积，导致神经系统和内脏病变

。

NPD-C1典型的神经系统表现包括垂直核上凝视麻痹、盲点眼动异常、小脑共济失调、肌张力障碍、辨识障碍、吞咽困难和构音障碍。口咽吞咽困难是一突出问题，因为它通常导致食物或液体吸入引起肺炎。流行病学数据表明，进食或液体吸入后的支气管肺炎是NPD-C和其他神经退行性疾病死亡的主要原因。这些发现表明，改善或稳定吞咽功能的治疗可能会降低吸入性肺炎的风险，并可能对患者的生存产生积极影响

。根据此患者的临床表现，实验室检测指标以及一级基因检测结果，确诊为“尼曼-匹克病C1型”。美格鲁特(Miglustat)是唯一的底物减少疗法，也是欧洲药品管理局批准的治疗神经系统疾病的改良药物，且已被证明在临床可终止或减缓NPD-C型的病情进展

，包括吞咽困难。但此病例中患者口服此药物后出现“脱发”不良反应，遂停止服用此药物，因此患者以对症治疗为主。由此可以提示此患者可进一步完善吞咽康复治疗及外周重复磁刺激治疗，改善吞咽困难症状。因患者口水分泌物较多，可择期再次行超声引导下注射肉毒毒素，减少口腔分泌物，降低吸入性肺炎的风险，延长生存年限。该病目前尚无特效治疗方法，主要以对症治疗为主

，加强营养。患者可长期服用抗氧化剂，维生素C、E及丁羟基二苯乙酰以阻止神经鞘磷脂的氧化、聚合，对该病有一定的作用

。

此外，尼曼- 匹克病的病情通常会随时间的推移而进展，但物理治疗有助于保持并尽可能改善肢体运动功能。康复医师应经常评估此类患者的平衡功能、活动度、稳定性、躯干控制力、肌张力、足部姿势及整体肌力，尝试保持最佳活动度并减少跌倒的治疗方法。物理治疗的目标是提供适当的辅助(如：使用踝足矫形器)、步行训练等物理治疗计划，整体化、个体化的康复计划可以改善患者运动及转移能力。因尼曼匹克病的病情逐渐进展，在治疗期间，应经常评估患者状况和疾病严重程度后确定治疗目标，以维持或改善患者及家属的心理、社会和身体功能健康。

在近期于伦敦召开的世界核协会(WNA)2018年年会上，经合组织核能机构(OECD/NEA)总干事威廉·马格伍德表示，如果各国仍致力于应对气候变化，则应改革电力市场。

该患者经过6个月的康复治疗与精心护理，各系统功能改善明显，主要表现为：呼吸功能明显改善，痰液及肺部感染明显减少，肌围度明显增加至正常范围，四肢及关节活动度明显改善，意识出现微小变化。尤其是呼吸康复的介入后，患者肺部CT客观数据提示肺功能明显改善，呼吸功能也可以在脱机并鼻导管吸氧1 L/min下行自主呼吸2 h，为患者外出行CT、脑电图等检查提供了安全可行的条件，从而明确病情变化、及时改进康复治疗方案提供更准确的客观依据。另外，运用中医药治疗呼吸系统危重疾病及疑难杂症越来越受重视

。由此可见，整体化个体化的康复治疗可以使NPD-C1患者的病情进入良性循环。

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