基于“防治康养”理念下慢性非传染性疾病管理研究

随着我国经济发展、人民生活水平提高、老龄化进程加快及社会结构的变化，疾病谱逐渐发生变化，与生活方式及行为有关的慢性非传染性疾病(chronic noncommunicable diseases，NCDs)发病率逐年增加，成为影响人类健康的主要因素

，以致对卫生服务需求增加，医疗服务模式有待与时俱进。也有学者提出“慢病是人类输的最惨的一场战争”，对常见慢病规范化管理迫在眉睫

。笔者就临床工作中对“防治康养”理念在以心血管疾病为代表的慢性非传染性疾病规范管理中作用的思考作一综述，以期为全科工作者对慢病管理策略有所助益。

韩国学术研究机构很注重学术道德标准教材的开发，其中以“国家科学技术人力开发院”开发的《学术道德标准教程》一书最具代表性。作为学术道德教育标准教材，该书分为人文社科版与理工版。主要内容包括：研究人员社会责任的类型及重要性；学术不端行为的定义、类型、调查及认定；研究数据的管理，包括研究数据的概念、所有权、收集与甄别、分析、储藏保管、出版发表及个人信息保护等；出版伦理的定义，正确的学术引用方法，作者的资格，同事的评价，重复发表等；研究指导人员和被指导人员的关系与作用，指导教师和学生的关系与作用，研究责任者和参与研究员的关系与作用，研究室文化的建立，如何建立一个高效团结的研究团队等。

1 慢病现状及“防治康养”理念实施意义

慢性疾病包括慢性传染病和慢性非传染性疾病，其特征在于组织器官结构及功能异常的渐进病理变化，通常所说的慢病主要是指慢性非传染性疾病，是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长、缺乏确切的生物病因证据，无明确“治愈”指征的疾病总称，主要包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤以及慢性阻塞性肺疾病等

。2011年WHO 发布的《全球非传染性疾病现状报告》

指出慢性病已成为21世纪影响人类健康的第一杀手，每年近360万人死于慢病，占总死亡人数的60%以上，其中发生在中低收入国家的死亡人数占到80%，导致的疾病负担也已占总疾病负担的70%。同样，我国慢病发病人数也在持续增加中，近期发布的《中国心血管病报告2018》概要报道中国心血管病患病率及死亡率均处于上升阶段，心血管病死亡率亦居首位，高于肿瘤及其他疾病，且发病年龄也在不断趋于年轻化，可见中国心血管慢病负担日渐加重，人们健康受到了极大威胁，是群众因病致贫、因病返贫的重要原因

。

尽管慢性病发病率高，危害大，但国内仍处于重治疗，轻预防的现状，只有出现症状或症状及病情加重时，慢性病患者才会就医，病情稳定后院外亦无综合管理自我的意识，导致系统性的后续病程延长和医疗资源不能满足。此外，随着专科医师配置、大医院的床位等优质的医疗资源日益向城市集中，许多小医院或者社区卫生服务中心缺乏先进的设备设施及相关的专家，导致患者只崇尚大医院，对社区医院则缺乏信任。从我国心血管病的发病趋势看，20世纪阶段我国城市该慢病的发病率明显高于农村；而自2007年起农村冠心病患者发病率和死亡率逐渐超越城市，这种趋势一直延续至今，与生活水平改善的同时健康宣教普及工作未相应跟上密切相关。因此，对慢性非传染性疾病的诊治与综合防控仍任重而道远，亟需新的、全方位理念管理。

2 “防治康养”理念及实施推广平台的早期雏形

传统意义上我们对“防治康养”的认识仅局限于对疾病的预防，即在疾病未出现前对疾病危险因素的干预；对患者做出诊断后给予的治疗；对疾病的院内外长期康复治疗及院外的长期调养、医养。而新的社会-医学模式下的“防治康养”理念可能有了不一样的理解，我们认为，“防”是指人们非疾病状态或处于疾病及亚健康状态下，对于身体状况的管理完全由自身主导，而社会公共卫生系统及网络媒体负责健康指导；“治”则是患者因疾病原因处于意识障碍或病情危重急需处理时，患者无法作主导，只能配合医生、由医生支配下的诊治疾病过程；而“康”指在疾病前期或疾病好转后，由医生与患者共同商议，以患者为中心，以患者本人对疾病的理解，医生指导协助，而患者配合，共同促进患者身体恢复为目的的诊疗活动；“养”是完全由患者主导，进行身体、心理的自我调养阶段，医生仅作为协助者参与，四者协同互补发挥其综合治疗效应，共同形成防中有治、治中有康、康中有养、养中又有治的有机治疗整体，无疑是最佳的临床选择。

而全科医学是综合临床医学、预防医学、康复医学、医学心理学及人文社会学科为一体的临床二级学科，以人为中心、以家庭为单位、以社区为平台、以群体健康为方向，为居民提供连续的、综合的基本医疗保健服务

。在20世纪五六十年代，全科医学学科最早发源于英国，而我国全科医学起始于20世纪80年代末，至今已将近30年

。全科医学中承担执行者的全科医生又称家庭医生，是健康保健系统的最佳“守门人”，是接受过全科医学专门训练的新型医生，可以为社区提供优质、方便、经济有效、一体化的医疗保健服务

。研究报道

，慢性非传染性疾病问题解决的第一步即是改变卫生保健的模式，从卫生保健的中心疾病模式向预防医学转变，制定和实施人群筛查计划。而我国的慢病人群往往多个慢病集于一身，如果仅以专科思维来诊治病人，存在疗效差、耗时长、医疗资源浪费等问题，只有以预防、诊治、医养、康复一体化的全面综合的管理思维，才是经济、疗效最优化原则。同时，现有的生物高科技专科化的医院服务，解决不了同生态环境、社会变革、生活方式和节奏化而导致的老龄化社会中越演越烈的各种慢性病的流行问题，而全科医学则不同，其负责的领域涵盖生命的整个周期与家庭、社区，慢病防治迫切需要全科医学这种新生医学模式。而且随着我国卫生体制改革的不断深入与卫生事业的不断发展，大力发展社区卫生服务，已是大势所趋，以社区为基地的全科平台成为解决我国冠心病、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的最有效途径。

前几天乘凉时，柳红问起公公年轻时候的事，苏长河什么也不肯说。柳红对公公的过去一直充满着好奇，因为她对公公苏长河始终怀着某种特殊的情愫。乡亲们都说他年轻时英俊风流，有过好几个女人，而且还为一个女人戳瞎了自己的双眼；那个女人和苏长河生活了七年，在苏秋琴五岁、苏石一岁多的那年秋天，跟一个男人跑了，跑得无踪无影。苏长河没有去找她，他知道当一个女人的心不在自己身上时，就是找回来了还会再跑的。

早在1953年Morris等

就进行了体力活动与心血管疾病发生发展关系的研究，发现比较活跃的售票员比静坐少动的司机患心血管疾病的可能性要小。后又对公务员等职业人员的体力活动进行调查得出相似的结论。哈佛的研究

亦证明了缺乏活动锻炼与死亡率之间的因果效应，这些具有里程碑意义的研究使人们开始逐渐意识到运动锻炼对于健康及慢病管理的必要性。以“药物、运动、营养、心理、戒烟及危险因素干预”五大处方，以“防治康养”为中心的全程、全面管理理念，作为康复治疗主要组成部分的运动训练于19世纪晚期开始用于心血管疾病治疗。而且随着研究证据的累积，既往多项研究

亦表明心脏康复运动可使心血管疾病患者获益，并存在剂量依赖性，明显提高患者生活质量及降低死亡风险。亦有研究发现对于缺血性心肌病患者

有氧训练可显著改善其峰值摄氧量(PeakVO

)及6 min步行距离。而相对于未参与者，参与心脏康复人群的死亡率则明显下降(21%～34%)。除此之外，心脏康复还可通过提高患者运动能力，改善职业状况，提高患者的社会价值。其可能的机制在于心脏康复运动能够平衡血管内皮因子，进而调节冠状动脉血管和冠状动脉的内皮功能，增加血流和冠状动脉血管的储备能力，促进冠脉侧支血管明显生长，改善侧支循环血流

。目前指南规范的心脏康复分为连续的三期：包括院内康复期(Ⅰ期)、监护下院外早期康复或门诊康复期(Ⅱ期)、社区或家庭康复期(Ⅲ期)。多数患者院内在医师宣教监督下Ⅰ期康复依从性可，但出院后继续参与心脏康复运动者却普遍偏低，对于慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸训练及物理治疗更无从谈起。而太极拳作为中国传统武术的一种表现形式，亦是低、中等强度的有氧运动方式之一，安全、绿色、老少皆宜，灵活易学，低成本，在社区即可进行，患者依从性高，参与度高，不少研究发现太极拳运动在改善冠心病患者的有氧耐力和心理健康方面具有显著作用；对早期心肌梗死患者研究亦发现太极拳运动显著提高Peak VO

，6 min步行距离及心功能，明显改善患者心肺功能及运动耐量

。对血压、血脂、血糖等可能也存在获益

，未来将其整合于心脏康复中在社区推广成为可能，并以“防治康养”为理念的二级医院及社区平台在宣教及随访中亦发挥不可取代的作用。

3 心血管慢病管理核心形式——基于心脏康复运动治疗

而且近年来，许多社区卫生服务机构亦逐步开展慢病管理尝试，即组织慢性病专业医师、药师及护理人员，为慢病患者提供“防、治、康、养”一体化的综合管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式

。此外，一种新的社区卫生服务模式即家庭医生签约模式逐渐得以扩大和推广，推广对象以社区内冠心病、高血压、糖尿病等慢性病患者为主。以家庭自愿签约、自由服务为原则，与家庭之间签署服务协议，对患者主动提供连续性医疗服务，已取得了相当好的效果

。近期高志国

对高血压慢病管理的研究中发现研究组经过家庭医生签约管理后血糖、血脂、血压等指标均明显优于对照组，并倡导该新型模式能提高该类患者的健康管理效率，可在社区普及推广。陈新等

在糖尿病慢病管理中提出干预后糖尿病患者空腹血糖浓度和餐后2 h血糖浓度明显低于干预前，同时，干预后患者在正确用药、饮食控制、运动治疗、定期复查和正确注射胰岛素等方面的比例显著高于干预前，可见干预后患者血糖水平及治疗依从性更好。

莱西市启林农资于萍也表示，亲土种植的理念符合我国当前农业发展的需求，亲土1号土壤改良方案也受到了广大农户的追捧，越来越多的农户主动前来购买，回头客也越来越多。在市场竞争日益激烈的当下，亲土1号已经成为农户改良土壤一把利器！

4 “防治康养”理念下心血管慢病管理的安全保障——康复团队及系列物联网设备

保证患者安全是社区康复运动及医养的首要问题，需由三甲医院与二级医院及社区平台形成医联体形式，对社区医师给予康复训练相关知识培训，使其掌握康复训练动作要领及能够熟练处理突发事件及给予相应的运动指导、监测，逐渐帮扶其建立形成一支在三级医院指导下的社区康复管理团队。运动起始、运动过程中及运动结束时监测生命体征，记录患者的应答及耐受性、临床稳定性，快速识别需要调整或终止运动计划的各种征象，增加患者“康”“养”过程中的主观能动性。此外，随着互联网及可穿戴设备的发展

，医用设备的越来越小型化、可穿戴化，以及智能手机的发展，通过互联网和家用监测设备将患者在社区运动训练时的监测指标上传电脑终端，医生可以非常便捷的了解到人们的健康情况，从而进行早期的干预指导，必要时及时向上级医院转诊，为慢病管理在全科推广提供安全保障。互联网＋家庭医用监测，可以极大的提高医生工作效率，指导更便捷，患者的主动参与度得以提升，这将是未来医生医疗全面开展起来非常重要的工具。

总之，针对慢性非传染性疾病管理，以全科医学为基础的社区作为服务平台，在三级医院帮扶协助下，以心脏康复运动为核心，以物联网监测终端提供安全保障，使慢病患者从医师支配的“治”，过渡到由自我主导的“康养”，对危险因素早期筛查、积极防控，在医师指导下对其预后综合、全面管理，从而达到提高患者依从性、改善患者生活质量、降低再住院率、死亡率及降低医疗负担的目的。

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