主观验光步骤分解与案例分析

文 王立书、邢秀丽、陈如利、王宁

作者单位：天津职业大学眼视光工程学院

在眼的屈光检查过程中，主观验光（雾视验光、红绿视标、交叉柱镜等）是验光的精确阶段，其过程操作是否规范，检查是否精准，都将直接关系到验光和处方的最终结果，尤其是交叉柱镜的使用，是重点也是难点。本文旨在结合案例以及在教学和实践中出现的问题，说明主观验光在检查中进行规范操作的重要性，希望从业人员在验光检查的每一个环节都应做到规范操作、精益求精，更好地服务广大屈光不正患者。

1 雾视验光

1.1 雾视验光概念

图1

图2

雾视验光是指采用光学镜片使平行光线入射到被检眼后，焦点或焦线转移到视网膜前方，从而缓解眼的调节张力，临床中一般在初验结果基础上加过量的正球镜，使被检眼处于人为近视状态，迫使被检眼放松调节，这种在被检眼放松调节状态下进行的检查称为雾视验光。

目的就是放松被检眼所产生的调节，减少在验光中由于调节因素所产生的误差。

1.2 雾视验光的规范操作

a.用客观验光法（电脑验光仪或检影）测出被测眼的基本屈光度，在双眼前加上这一屈光度的镜片。

b.先检查右眼，左眼前加黑片遮盖。

c.在右眼前置入客观验光结果的基础上（大部分被测眼可以达到0.8以上，如果达不到0.8，则加减球镜度数，使右眼视力达到0.8左右，此时被检眼的反应接近正常），然后在眼前加过量的正球镜（一般为+0.75D～+2.00D），使该眼雾视，雾视后视力下降到0.2～0.5。

d.此时右眼由于形成人为近视，会基本放松调节，再逐渐降低所加的正球镜，在更换镜片时，为保持雾视的连续性，应注意先加后减的原则，直到取得最大正镜化的最佳矫正视力。近视眼取最好视力所对应的最低度数，远视眼取最好视力所对应的最高度数。通过雾视检查，可以使近视眼或远视眼在放松调节状态下测得的数据更加准确（排除散光因素的影响）。

1.3 不同屈光状态眼雾视时的视力变化

a.轻度远视眼：随着正球镜的降低，视力逐渐提高，当所加正球镜降到一定程度时，视力达到正常且最好。此时球镜度数再经过红绿视标检查可进一步确定。

b.假性近视眼：裸眼视力为0.8左右或低于正常值，在眼前加负球镜，视力提高到正常，例如在-0.50DS状态下，视力达1.0。经雾视后视力下降，逐渐降低所加的正球镜度数，视力逐渐提高，当所加正球镜降低到0度时，视力达到正常，再加负球镜，视力没有提高，则初步判断此被检眼是由于调节过度造成的近视，遇到此情况，应提示青少年注意近视防控，保持正常的阅读距离，适当增加户外活动等。

c.远视散光眼：在雾视检查过程中，通过降低正球镜，能达到较好视力，但达不到正常值，再降低正球镜，此时视力不提高，应取较高度数所对应的正球镜放于眼前，再应用红绿视标进一步测定，然后投射散光表进一步检查是否存在散光。若发现散光表的某一方向线条明显清晰，其他线条相对模糊，则采用“30倍法则”确定所加负柱镜的轴位，加适当的负柱镜，直到所观察散光表各方向的线条清晰度一样为止。再一次雾视验光，确定最大正镜化的最佳矫正视力。

d.在实际验光中，近视眼和近视散光眼可以间接应用雾视法来减少调节因素所造成的误差。比如可以先对被检眼进行客观验光并矫正，然后对被检眼进行雾视验光，在雾视状态下求得最佳矫正视力。再应用红绿视标检查，进一步确定球镜度数。

1.4 注意事项

a.雾视法的原则是使被测眼处于“人工近视状态”，所以在雾视验光之前应用客观验光进行初步检查并矫正，使其视力在0.8以上，然后加正球镜使其视力下降到0.2或0.5，此时必然处于“人工近视状态”。

b.雾视到0.2和0.5各有其优缺点：雾视到0.2时，其优点是能充分放松调节，但是由于视力较差，被检眼可能会放弃配合或反应不敏感；雾视到0.5时，被检眼会较好且有效地配合主观检查，但有可能并未充分放松调节。

c.在雾视验光过程中，须遵循“先加后换”的原则，即先加新雾视镜片，再撤去原雾视镜片，避免在间隔时失去雾视效果。采用综合验光仪改变雾视镜片时，操作比较简便。

d.雾视验光应贯穿于整个屈光检查过程中，尤其是在没有散瞳条件的实体眼镜店，雾视验光尤为重要。

2 红绿视标检查

图3

图4

2.1 检查目的

其一，确定被检者是否存在近视、远视。其二，对近视和远视所戴矫正眼镜的屈光度是否理想进行测定。

2.2 检查原理（色相差原理）

白光通过三棱镜后会形成7种不同颜色的光，即红、橙、黄、绿、蓝、靛、紫（其波长由大到小排列，频率由小到大排列）。不同颜色的光由于波长不同，频率不同，其屈折力不同。其中，蓝紫光频率高、波长小，屈折力较强，红橙光频率低、波长大，曲折力较弱。绿光频率高、波长小，屈折力较强，先聚焦，红光频率低、波长大，曲折力较弱，后聚焦。

图5

2.3 检查方法（在散光完全矫正的情况下）

a.先查右眼，后查左眼。

b.先用客观检查并初步矫正。

c.雾视验光使被检眼处于放松调节状态下进行检查。

d.通过雾视验光找到最大正镜化的最佳矫正视力（近视取最低度数，远视取最高度数）。

e.投射最好视力上一行的红绿视标，让被检眼先看绿视标，再看红视标，再由红到绿进行比较（见图3、4）。

f.若红视标相对清楚，则说明是轻度近视状态，应在眼前加适当的负球镜。

g.若绿视标相对清楚，则说明是轻度远视状态，应在眼前加适当的正球镜。

h.若红绿视标一样清楚，则说明此时的球镜度数基本准确。

2.4 注意事项

a.应先对被检者进行初步测定，应用雾视验光使被检者放松调节，再用红绿视标对此初验结果进一步测定。

b.先看绿视标再看红视标，再由红到绿（注意具体检查细节0.8以上）。

c.若被检者有散光或视功能受抑制，需注意即便应用到了红绿视标的清晰程度，也不能很好判断，甚至难以判断。

3 散光表检查的规范操作

3.1 散光表的构成及作用

散光表由一些代表某一方位的线条构成，相邻两条线的夹角相等，线条的粗细与远视力表1.0一行视标线条的粗细相同（1分视角）。常用的散光表有钟点式和放射线（扇形）。散光表有助于初步检查有无散光、散光的矫正柱镜的轴位、散光的矫正柱镜屈光力等情况。

图6 钟点式散光表

3.2 操作步骤

a.双眼客观检查并初步矫正（如判断有大散光可不用散光表）。先右眼，后左眼。

b.雾视验光：逐渐降低所加的正球镜，观察视力是否明显提高，如没有明显提高，可能有较大散光。

c.投射红绿视标，防止近视过矫，一般是红绿等清或红视标偏好一点（进一步确定球镜）。

d.投射散光表，让被检者观察线条有无深浅粗细的差别。

e.叮嘱被检者指出黑细而清晰的线条的轴向，应用30倍法则确定柱镜试片轴向。

f.轴向确定后，以-0.25D为梯度递增柱镜片焦度，直至散光表各轴向的线条清晰度一致。

图7

3.3 注意事项

a.如果用客观验光可以准确判断出存在较大散光，则可不用散光表进行检查。

b.较高度的近视或远视且存在较低度的散光，应先对近视或远视进行初步矫正，使其视力到0.7以上，再用散光表。

c.应用散光表之前应结合雾视进行初步矫正，再结合红绿视标检测。

d.用散光表测定散光度数及轴位的方法有其局限性，对于大散光，由于视力较差，被检者看到散光表的线条模糊难以区分。

e.散光表只是初步确定散光的轴位和屈光力量。有些被检者有轻度散光看散光表时无明显反应，则应注意结合客观验光以及等效球镜旋转轴位等方法进行判断。

4 JCC 的规范操作及注意事项

4.1 交叉圆柱镜（JCC）构成及作用

交叉圆柱镜是由两个度数相等、符号相反、轴位垂直的圆柱透镜重叠磨制在一起所构成的光学器具。正负轴位夹角45°方向附有一个镜柄，便于检查者操作，镜柄上刻有柱镜的屈光度。交叉圆柱镜有助于确定顾客有无残余散光、矫正柱镜的轴位、矫正柱镜的力量。

图8 综合验光仪中的交叉圆柱镜

图9 手持式交叉圆柱镜

4.2 准备事项

首先，利用电脑验光或检影验光得出散光的初步矫正值。其次，通过雾视验光使被检者放松调节后，利用红绿视标检查进一步确定球镜的检查（使最小弥散圆在被检眼视网膜上）。最后，确定交叉柱镜本身的正负轴位，再按照顺序先测散光的轴位，再测散光的屈光力。

4.3 案例分析

4.3.1 患者情况

孙某某，女，18岁。在重点中学上高三，2015年3月于笔者所在中心验光，2019年1月因原镜比较模糊，随意在某视光中心验光，经2个月配戴后仍感觉不舒适，于2019年3月找笔者重新验光。

图10

4.3.2 客观验光

2019年1月新配镜度数：

R：-10.75DS/-0.50DC×180=0.9

（主导眼）

L：-9.50DS/-2.50DC×180=0.9

2019年3月电脑验光结果：

R：-12.00DS/-1.00DC×170

L：-10.50DS/-3.75DC×178

PD=67mm

检影验光结果：

R：-11.50/-1.00×170

加1.00DC柱镜使光带中和

L：-10.00/-2.50×179

加2.50DC柱镜使光带中和

4.3.3 初步诊断

2015年旧镜配戴远视力差、近视力好，说明旧镜度数低，已不适合继续配戴，2019年1月所配新镜：左右眼视力看远看近都能达到0.9，但仍觉不舒适。检查分析如下：

交替遮盖：远近都有轻度外隐斜

集合近点NPC：9cm

主导眼：右眼

对新配眼镜进行检测：

焦度计打点光心位于角膜映光点上方2mm，无垂直互差。

4.3.4 主观验光

a.先查右眼，按客观验光结合旧镜置入-9.50 DS，看0.3 清晰，0.4 模糊；置入-1.00DC×177，视力提高但不明显，所以先不加柱镜。

b.增加负球镜，使其视力从0.4逐渐增加到0.9，视力难以提高；此时发现-10.75DS、-11.00DS、-11.25DS、-11.75DS视力感觉差不多，再结合红绿检测发现-11.25DS时看0.7一行的红绿视标中绿的模糊，-11.50DS情况下红绿等清，-11.75DS发现红绿视标也差不多。因此，先取-11.50DS。

图11

c.在-11.50DS基础上，投放散光表，看散光表时无症状表现，但是视力并不理想，根据检影和电脑验光结果置入柱镜：加入-0.50DC时，视力0.9-1，加入-0.75DC时，视力1.0-3，加入-1.00 DC 时，视力1.0-1，此时再看散光表，用加柱镜与不加相比较，进一步确定散光为-1.00DC。

d.用JCC先测轴位，按追红原则精确散光轴位是170°，之后精确散光屈光力，最终确定散光-1.00DC时更准确。

4.3.5 分析

使用JCC 精确散光，前提是最小弥散圆落在视网膜上，也就是最佳球镜，然而通过红绿分析-11.75DS能达到红绿等清，通过综合分析，柱镜为-1.00DC。以此作为标准，用JCC对-11.50DS/-1.00DC×170做检测，白点重合面清楚，此时柱镜作用为-0.25DC/+0.50DC×170,相当于顾客眼前加-11.75DS/-0.50DC×170，与标准值对比分析，柱镜相差-0.50DC，球镜不差，红点重合面清楚，此时柱镜作用为+0.25DC/-0.50DC×170，相当于顾客眼前加-11.25DS/-1.50DC×170，与标准值对比分析，球镜相差-0.20DS，柱镜多了-0.50DC。所以两者比较白点是假“清楚”。

图12 白点重合时

图13 红点重合时

4.3.6 第二次雾视后（双眼加+0.75DC）红绿检测结果

-11.50DS/-1.00DC×170红视标清，

-11.75DS/-1.00DC×170红绿等清，

-12.00DS/-1.00DC×170绿视标清，

所以应取-11.75DS/-1.00DC×170。

图14

4.3.7 确定单眼最佳视力

让被检者看最佳视力单行视标，用正负0.25 DS 测-11.75 DS/-1.00 DC×170，确定球镜度数为-11.75 DS；用正负0.2 5 D C测-11.75DS/-1.00DC×170，确定柱镜度数为-1.00DC×170。

分析：长期欠矫造成调节异常，敏感度下降，所以客观验光所测得的球镜必然存在误差。综上所述，屈光不正矫正有误是造成模糊和疲劳的主要原因。

第一次去雾视时视力提高不明显，反应迟钝。第二次去雾视时稍好，一般是调节功能异常的恢复现象，所以验光时应结合雾视进行验光，验光后再进行NRA=+2.00、PRA=-1.75以及调节敏感度的测定，本例中正负相对调节测定的数值也说明调节异常。PRA偏低说明近视完全矫正，被检者难以适应，应进行调节功能训练。再用同样的方法测左眼，然后再进行双眼平衡。

最终验光结果

R：-11.75DS/-1.00DC×170=1.0

（主导眼）

L：-10.25DS/-2.50DC×179=1.0

PD=67mm

双眼视力都能达到1.0，红绿双眼均能看到0.9。

worth-4-dot检测：一开始看到5个，动用集合后又变为4个。

图15

马氏杆检查:远眼位有5ΔBI 的外隐斜，左眼有1ΔBU，近眼位有20ΔBI。

远BO：5/9/6

近BO：×/22/15

由此说明看近有视疲劳现象，提示阅读距离不能太近，同时需注意集合功能训练。

4.3.8 最终处理结果

R：-11.75DS/-1.00DC×170=1.0

（主导眼）

L：-10.25DS/-2.50DC×179=1.0

PD=67mm

被检者选用无鼻托镜架，考虑到镜眼距和适应的原因，最终配镜处方为：

R：-11.25DS/-1.00DC×170=1.0-

L：-9.75DS/-2.50DC×179=1.0-

PD：67mm

必要提示：注意用眼卫生，进行集合功能训练，调节敏感度训练，定期复查。

4.3.9 配镜后回访

顾客感觉舒适且清晰，视疲劳症状消失，说明本例中屈光矫正有误是重点问题，调节和集合功能异常是次要问题。通过本案例可见，散光矫正是重点和难点，散光矫正有误是造成疲劳和模糊的主要原因之一。

5 双眼平衡检查

双眼平衡检查的目的其一在于使双眼的刺激等同，其二，使被检者双眼达到调节平衡、视力平衡、双眼视敏度相同。具体的检查方法有交替遮盖法、棱镜分离法、偏振分视法。

5.1 交替遮盖法

5.1.1 操作步骤

a.投射单眼所矫正的最佳视力。

b.遮盖左眼；让被检者用右眼看最佳视力的上一行视标，停留1～2秒；然后遮盖右眼，让被检者用左眼看视标，停留1～2秒；反复进行几次，两眼进行比较；如两眼视力清晰度相同，则判断两眼平衡；如两眼视力清晰度不同，则在清晰的眼前加+0.25D，直到两眼清晰度一样为止。

5.1.2 优缺点对比

交替遮盖法的优点在于方便快捷、直观，便于被检者理解，尤其适用于少年儿童和中老年；其缺点在于不是在两眼同时视的情况下比较，有局限性，两眼调节不平衡的因素会引起误差。

5.2 棱镜分离法

5.2.1 操作步骤

a.在双眼分别矫正的基础上，内置辅助镜片调到0。双眼雾视加+0.75DS，注意双眼同时调整。

b.右眼3△BD、左眼3△BU（注：双眼同时打开）。

c.投射0.6～0.7单行视标，先遮盖左眼，检查右眼是否能辨认视标，再遮盖右眼，检查左眼，保证双眼都能辨认0.6或0.7一行视标。

d.让被检者比较上下两行的清晰程度有无差别，若有差别，应调整球镜，使上下两行视标清晰度相同（注：在上下两行同时都能看清的状态下做比较）。如果上下两行难以同样清晰，则应保证主导眼视力稍好。

e.双眼平衡后则去掉棱镜，投射下一行视标，降低所加正球镜至最佳视力。

5.2.2 优缺点对比

棱镜分离法检查的优点在于：

a.在双眼同时视状态下进行，更全面规范。

b.在双眼雾视状态下进行，排除调节因素产生的误差，可以进一步保证双眼视力平衡、调节平衡。

c.此法应用黑白视标进行比较，相对偏振视标对比度高、影象真实、结果更准确。

d.对双眼有屈光参差的患者，可在屈光度较低的眼前加较大的棱镜（或在屈光度较高的眼前加较小的棱镜），保证两眼镜片的透光率接近。缺点则表现为对于有垂直斜视的患者可能会受影响限制。

5.3 偏振红绿检查

偏振红绿视标为四组有红绿底色的黑色数字视标，偏振分视后，右眼可见绿色9字和红色6字视标；左眼可见绿底3字和红色5字视标，双眼同时看时，可同时看见4个视标。视标配有红绿底色，取在双眼发生同时视觉的条件下，根据不同颜色视标的差别来判断单眼过矫还是欠矫。

5.3.1 操作步骤

a.双眼屈光检查并矫正，被检者双眼前置入偏振片。

b.投射偏振红绿视标，让被检者比较上下两个红绿数字（9和6视标）是否一样清晰，来判断右眼是欠矫还是过矫，让被检者比较左右两个红绿数字（3和5视标）是否一样清晰，来判断左眼是欠矫还是过矫，如果一样，则双眼视力平衡。

图16

6 诊断验光处方与配镜处方的分析和处理

验光是借助主客观综合检查，靠被检者的主观判断获取最佳的矫正视力，从而判断被检者屈光不正的性质和程度。由于被检者的年龄、戴镜史、新老镜差异程度、被检者的适应能力和调节能力不同，加之眼位异常以及调节因素等的影响，造成最佳矫正结果不一定让被检者舒适，也不一定满足被检者的主观需求，因此，把最佳矫正视力下的验光结果称为诊断验光处方。

配镜处方是在诊断验光的结果基础上，视光师根据被检者的自身调节情况、适应能力、主观需求等因素，依据清晰、舒适、持久以及有利于青少年近视防控和被检者眼部功能健康的原则，再结合被检者所选用的镜架等矫正方式综合分析、形成配镜处方，目的是把科学的矫正与被检者的需求合理结合。

随着大众用眼强度的增加，与眼相关的视力问题和疲劳问题越来越严重，但对高质量的视觉需求越来越高，这就要求从业人员一方面具备良好的沟通能力，另一方面要有全面的理论知识和综合技能，更重要的是有精益求精的精神和处理疑难问题的综合能力。