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新生儿呼吸窘迫综合征的防治进展

2022-05-22郭少桢

医学前沿 2022年5期
关键词:预防治疗新生儿

郭少桢

摘要:新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)是新生儿呼吸系统疾病中常见的一类,为肺表面活性物质缺乏所致,多发于早产儿,亦可发生于其他病理因素导致的PS缺乏,临床症状以生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。随着医疗水平的提高及危重症产妇的增多,该病发生率逐年增高。NRDS作为新生儿呼吸衰竭和死亡的最常见原因之一,对其采取及时有效地预防和治疗就凸显重大的意义。本文旨在通过查阅近几年来国内外的相关文献资料,论述新生儿呼吸窘迫综合征的防治进展,更深入了解NRDS, 从而更好地预防及治疗,降低发生率,减少并发症,提高生存治疗量,期望能为今后对新生儿呼吸窘迫综合征的防治提供一定的理论依据。

关键词:新生儿,新生儿呼吸窘迫综合征,预防,治疗

新生儿呼吸窘迫综合征是呼吸系统疾病中常见的一类,因肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的肺表面活性物质下降所致,出生后出现进行性加重呼吸困难、青紫和呼吸衰竭,从而导致患儿死亡[1]。随着围生期医疗技术水平的提高,患有NRDS的早产儿的存活率也得以提升,但随着机械通气及高浓度氧疗的应用,支气管肺发育不良的发病率有逐年增高趋势,由于BPD患儿需要长期氧疗,住院时间长,易出现反复感染、喂养困难及生长发育迟缓等问题,其生活质量及远期预后均不理想.故如何改善早产儿新生儿呼吸窘迫综合征并降低早产儿BPD的发生率仍是国内外新生儿领域的热点课题。近年来,新生儿呼吸窘迫综合征产前预防和产后治疗的研究取得了一些进展,显著降低了新生儿的死亡率,并防止继发病症的发生,提高了患儿的生存质量。

1 病因、发病机制

新生儿RDS病因较多,包括早产、糖尿病母亲、剖宫产婴儿、围产期窒息、PS蛋白缺陷等原因均有关系,可直接或间接引起PS分泌不足,导致新生儿RDS。

1.1早产儿 早产儿肺发育未成熟合并PS分泌不足。胎龄小于35周的早产儿易发生RDS。

1.2糖尿病母亲新生儿 母亲患有糖尿病时,胎儿胰岛素分泌相应增多,胰岛素可抑制糖皮质激素,而糖皮质激素能刺激PS的合成分泌,因此,糖尿病母亲新生儿易发生RDS。

1.3剖宫产婴儿 在分娩未启动之前行剖宫产,因未经正常宫缩,儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱,PS合成分泌较少,亦可发生RDS。

1.4围产期窒息 缺氧、酸中毒、低灌注可导致急性肺损伤,抑制肺II型上皮细胞产生PS。

1.5 PS蛋白缺陷:研究显示PS蛋白B或C基因缺陷或突变,导致PS功能障碍,继而发生新生儿RDS[2]。

2、产前管理

2.1 RDS的防治应从新生儿出生前开始,对具有发生RDS高危因素的新生儿应在具备相应救治技术的围产中心诊治,确保能够使新生儿稳定、安全地从胎儿到新生儿过渡,减少新生儿死亡的风险。

2.2 给有可能发生早产的孕妇使用皮质类固醇可以降低早产儿NRD的发病率和死亡率。

2.3氨溴索 临床上,当盐酸氨溴索含量达到一定程度,就会发挥不同常规祛痰的治疗效果。大剂量氨溴索能够通过母体对胎儿发挥疗效,研究发现在孕母产前静脉滴注盐酸氨溴索预防新生儿呼吸窘迫综合征,成效显著,在使用过程中对胎儿的健康没有造成任何影响,并指出孕周≤35周是预防该病的最佳时期[3-4]。结果表明,采用盐酸氨溴索能够减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生率,且能够促进新生儿肺部的正常发育。

3产后复苏

3.1尽可能使钳夹脐带延迟至少60s,促进胎盘‐胎儿输血。延迟结扎脐带对早产/低出生体重儿的近期益处是可以减少肺表面活性物质、呼吸机的需求[5]。

3.2对存在自主呼吸者可使用面罩或鼻塞保证持续气道正压通气,压力至少6cm H2O。对于持续性呼吸暂停或心动过缓,使用20~25cm H2O峰值吸气压,使气道正压轻度肺扩张[6]。

3.3复苏过程中应使用空气氧混合器控制吸入氧气浓度(FiO2)。<28周的早产儿出生后初始FiO2为0.30,28~<32周的早产儿出生后初始FiO2为0.21~0.30,≥32周的早产儿出生后初始FiO2为0.21。应在脉搏血氧仪监测下调整FiO2。对于出生胎龄<32周的婴儿,应在生后5 min内使血氧饱和度≥ 80%和心率>100次/分钟。因为有研究表明,用100%氧气供氧的足月新生儿死亡风险提高,对于早产儿可导致视网膜病,亦可使脑血流量降低[7]。

3.4气管插管仅用于无面罩或鼻塞CPAP的患者。对于需要插管维持生命体征稳定的患者可给予肺表面活性物质。

4、外源性PS的使用建议

4.1患有RDS的患儿应使用动物源性PS进行治疗。国外一项meta分析显示,动物源性PS与合成PS相比,前者在降低新生儿死亡率、支气管肺发育不良发生率、气胸等方面效果优于后者。

4.2预防性给药 有研究指出,对于胎龄<28周的极早早产儿可采取尽早(出生后15min内)使用PS治疗,以预防NRDS发生,提高早产儿的存活率,降低其病死率和并发症发生率[8]。一般来说针对母体有高危因素、产前未经过促肺成熟者、胎龄<32周、出生体质量<1500g的早产儿需要及时使用PS预防性治疗。

4.3治疗性用药对于已经出现呻吟、呼吸困难等症状的NRDS患儿应立即给予PS治疗,且越早给药越能提高治疗效果。有研究发现,在患儿发病后12h内给药的疗效明显优于12h后给药;而出生后6 h内给药的疗效更佳[9]。这主要是由于在患儿发生NRDS后,其肺泡内的特异性蛋白质会溢出,从而抑制PS的活性,影响治疗效果,因此越早给药效果越好[10]。

4.4肺表面活性物质给药方式也在不断变革中。①经喉面罩给药(laryngeal mask airway,LMA),王楓等[11]研究证实,与气管插管-PS-拔管(INSURE)技术相比,LMA的短期临床疗效基本相当,但其手术操作更加简单,且无需气管插管,耐受性强、无需镇静等。但LMA也存在着一定的缺陷,如喉面罩体积较大,因此不适用于极低体重早产儿。②气管插管滴入PS联合呼吸机辅助通气治疗是一种传统方法,但该方法可能会引起各种并发症,如慢性肺疾病、呼吸机相关性肺炎等。目前已被INSURE技术广泛所取代。③气管插管-注入PS-拔管(intubationsurfactant-extubation, INSURE)技术是目前比较广泛且成熟的PS替代治疗方法。根据相关研究表明,应用量化INSURE策略预防治疗NRDS,可有效减低其发病率、并能降低 NRDS患儿向重症转化的风险[12]。但是气管插管需要使用镇静剂,可能对患儿有不良副作用,并且气管插管可能损害喉部或气管[13]。此外,正压通气和机械通气可对早产儿肺部造成损害。④由于INSURE技术的缺点,国际提出创新的PS使用方法,即通过细管注入PS,主要包括低侵入性PS治疗(less invasive surfactant administration, LISA)技术和微创PS治疗(minimally invasive surfactant therapy, MIST)技术,并认为对于有自主呼吸的患儿,LISA和MIST技术可以取代INSURE 技术[14]。与INSURE技术相比,LISA技术可以减少NRDS患儿机械通气需求及降低相关病并发症的发生率[15]。

5.呼吸支持

近年来随着PS的应用及呼吸支持技术的不断完善,NRDS的治愈率得到了提高[16]。但随着围产医学的不断进展,新生儿出生胎龄及出生体重趋于小胎龄、低体重,对新生儿呼吸支持技术提出了更高的要求,同时导致BPD等多种并发症的发生率也在逐渐升高[17]。

5.1鼻持续气道正压通气是被广泛使用的无创通气模式。 NCPAP的早期治疗可诱导肺泡发育并恢复长体积,出后尽早使用NCPAP可减少NRDS儿对插管需求。在NRDS早期,与NCPAP结合使用PS比单独使用NCPAP更有效[18]。

5.2鼻间歇正压通气是NCPAP与呼吸机叠加呼吸相结合的无创呼吸辅助方法。 NIPPV在为早产儿提供呼吸支持和预防插管方面,比单独使用NCPAP更有效,其可减少呼吸衰竭以及气管插管需要[19]。在对拔管后早产儿的研究中发现,NIPPV更有效地减少了拔管失败的发生率,并且减少了重新插管的需要,但是慢性肺病的风险没有降低[20]。目前,NCPAP仍是首选的无创呼吸支持方法。在未来,非侵入性呼吸支持将会进一步完善。神经调节通气辅助作为无创支持的新颖方法,已在临床上成功地运用于新生儿上。其通气辅助的时间和程度均由患儿控制,可以更好地实现呼吸机与婴儿自主呼吸的同步[21]。目前,我们对一些新的无创支持模式进行大规模的临床试验,以明确他们的优缺点。

5.3侵入性呼吸支持对患有严重肺部疾病的早产儿来说是必要的,但也被认为是导致呼吸机相关肺炎、气胸和BPD的原因。减少有创机械通气的需要和持续时间可改善早产儿的结局[22]。对于需要MV的患儿,尽量短时间通气,避免高氧血症、低碳酸血症和容积损伤,采用目标潮气量通气实现[23]。近年容量目标通气已广泛用于需要机械通气的新生儿,但因其模式较新,在使用过程中存在风险。与使用压力限制通气模式的婴儿相比,使用体积定向通气模式通气的婴儿通气时间降低、并发症、死亡率都有所降低[24]。

6.支持治疗

为了RDS患儿有最好的预后,需要有适当的支持治疗,包括维持正常的体温,适当的液体和营养支持,处理动脉导管未闭和循环支持以维持足够的血压。

6.1温度控制维持足月儿体温的传统方法对于未成熟儿是无效的,推荐应用其他加热技术。新生儿出生后立即采取各种措施减少热损失以防止低体温,改善存活率。建议:应始终维持体温为 36.5~37.5 ℃[25]。

6.2液体和营养处理 目前来自随机对照研究的证据不足以说明水和电解质治疗在RDS和BPD病理中起了主要作用。建议:①绝大多数暖箱中的患儿应开始静脉给予液体每天70~80ml/kg,保持暖箱湿度>80%。②早产儿液体和电解质治疗应个体化,允许每天体重损失(总损失15%)在2.5%~4%,而不是固定的规定。③钠在患儿出生后头几天应限制,仔细监测液体和电解质平衡,有尿后给予钠。④应早期通过PN给予蛋白、卡路里和脂肪,因为这些改善了患儿生存率。⑤应在RDS患儿稳定后开始少量的肠道喂养,因为它缩短了住院时间。

6.3血压的维持 动脉低血压与早产儿患病率和病死率增加有关,但有较少的证据说明低血压治疗改善了临床预后。建议应用多普勒超声监测全身血流动力学,确定低血压机制和指导治疗,当有低组织灌注症状时,应进行抗低血压治疗,液体复苏应用生理盐水纠正低血容量,液体复苏如果不能满意地改善血压,可用多巴胺,当最大剂量的多巴胺不能满意地改善血压,可用多巴酚丁胺或肾上腺素静脉泵推,常规治疗不可逆低血压无效时,则用氢化可的松。

6.4PDA治疗PDA对于RDS极早产儿可出现临床问题。目前应用吲哚美辛、布洛芬或外科结扎治疗PDA尚没有足够的短期益处或改善了长期效果的证据。对于无症状或有症状的PDA患儿,必须根据临床体征和超声检查个体化确定药物或外科治疗效果。建议可用吲哚美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚治疗动脉导管未闭[26]。

7.总结及展望

综上所述,经过一代又一代医护工作者的努力,NRDS防治已经取得了突破性的进展,但随着二、三胎政策的开放,高龄及高危产妇的增多,NRDS仍然是导致早产儿呼吸衰竭的常见疾病,NRDS相关并发症有增加的风险。因此,对于NRDS的治疗方式的深入研究,加强对NRDS患儿的重视,进一步预防和控制NRDS并发症,是我们进一步研究的方向。

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