单侧双通道内镜技术与显微镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效比较

郭卫东，张小平，鲍小明，闫 康，乔欢欢，赵海恩，董 鑫，廖 博

（空军军医大学唐都医院骨科，陕西西安 710038）

腰椎间盘突出症是一种最为常见的脊柱退行性疾病，当其引起的腰腿痛经保守治疗无效时，需行外科手术治疗[1]。显微镜下椎板开窗髓核摘除术是最经典的手术方案，然而，开放性椎板切除术可能导致小关节损伤较大，同时手术中对椎旁肌的剥离和牵引可导致术后椎旁肌萎缩、术后腰痛等并发症[2]。随着微创脊柱外科的发展，经皮单通道内镜下髓核摘除术因其创伤小、恢复快等优势，已被成熟应用于治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症[3]。然而，经皮单通道内镜技术因其工作和视野通道同轴，手术效率及减压范围有限，尤其在巨大突出和游离脱垂的椎间盘突出病例中，经常会出现手术失败的案例[4]。单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy, UBE）通过在棘突同侧分别建立观察操作通道，观察通道位于头侧显露手术视野，工作通道位于尾侧，应用传统手术器械进行减压。与显微镜下椎板开窗髓核摘除术相比，手术创伤明显降低，而且可达到一致的手术效果；与单轴内镜相比，工作效率提高，且透视次数减少[5]。本研究对我科2018 年7 月-2020 年7 月采用单侧双通道内镜和显微镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症87 例患者进行回顾性分析，旨在明确UBE 治疗腰椎间盘突出症的优缺点，为应用该技术治疗腰椎间盘突出症提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究收集病例总数87 例，其中UBE 组42 例，显 微 镜 组45 例。UBE 组 男22 例，女20 例，年 龄（37.5±12.25）岁，术前CT 和MRI 显示突出节段L3/49 例，L4/517 例，L5/S116 例，均 为 单 节 段。显 微 镜 组男23 例，女22 例，年龄（41.5±11.73）岁，术前CT 和MRI 显示突出节段L3/47 例，L4/520 例，L5/S118 例，均为单节段。两组患者年龄、性别及手术节段术前基本资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组一般资料的比较Tab. 1 Comparison of general data between UBE group and microscope group （n=87，±s）

表1 两组一般资料的比较Tab. 1 Comparison of general data between UBE group and microscope group （n=87，±s）

组别UBE显微镜χ2/t P年龄(岁)37.5±12.25 41.5±1.73 t=-1.549 0.125性别男22 23 χ2=0.014 0.906女20 22手术节段L4/5 9 7 χ2=0.508 0.776 L4/5 17 20 L5/S1 16 18

纳入标准：①临床表现以下肢放射痛或麻木为主，伴或不伴腰痛及下肢感觉、肌力障碍；②影像学检查表现为单节段腰椎间盘突出，症状体征与影像学资料相符；③经保守治疗3月症状无缓解或者加重者，Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）＞30%。

排除标准：①合并腰椎滑脱（Meyerding Ⅱ级及以上）及腰椎失稳表现；②既往有病变节段手术、感染、肿瘤等其他疾病；③术前明确手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 UBE 组手术方法 患者全身麻醉成功后取俯卧位，垫硅胶垫使腹部悬空，双侧上肢外展上举放置于支臂板上，调整手术床角度使责任间隙垂直于地面。术前C 形臂透视体表定位，定位责任间隙。术区常规消毒铺巾。以责任间隙为中心，中线旁1 cm，距离责任椎间隙头端1.5 cm 做一4 mm 纵形切口(观察通道)，放置关节镜(史赛克，直径4 mm，30°)，距离责任椎椎间隙尾端1.5 cm 做一7 mm 纵形切口(工作通道)，放置手术器械(等离子射频、磨钻、椎板咬骨钳等)。全层切开皮肤、皮下组织及筋膜，工作通道放置软组织扩张管，钝性分离椎板上下缘软组织。观察通道置入关节镜，打开灌注系统(冲洗液为生理盐水)。以棘突椎板交界处为解剖标志，用等离子射频电刀沿棘突椎板交界处向外分离，完整显露椎板窗后，用磨钻及椎板咬骨钳处理椎板上下边缘及关节突内缘，咬除部分黄韧带，显露神经根硬膜，以神经拉钩将神经根及硬膜囊牵向中线，髓核钳摘除髓核，神经剥离子沿神经根走形方向探查神经根及硬膜囊松弛，硬膜囊搏动恢复，标志着减压彻底后，撤除内镜及手术器械。两切口各缝合1 针，无菌辅料包扎，术毕。对于术前影像学资料显示的髓核脱出并向头尾端游离，根据游离方向可适当扩大头尾侧椎板的咬除范围，但应避免过度向外侧咬除上下关节突，以免导致术后脊柱稳定性的破坏。

1.2.2 显微镜组手术方法 患者全身麻醉成功后取俯卧位，垫硅胶垫使腹部悬空，双侧上肢外展上举放置于支臂板上，调整手术床角度使责任间隙垂直于地面。术前C形臂透视体表定位，定位责任间隙。术区常规消毒铺巾。以责任间隙为中心，后正中做一2 cm 长纵行切口，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，骨膜下剥离椎旁肌肉，显露椎板窗。显微镜下用椎板咬骨钳切除部分椎板上下缘及关节突内缘，神经剥离子钝性分离黄韧带附着点，咬除黄韧带，显露神经根硬膜，以神经拉钩保护神经根及硬膜囊，髓核钳摘除髓核，神经剥离子探查松解神经根及硬膜囊松弛度，硬膜囊搏动恢复，确认减压充分。生理盐水冲洗，放置引流，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理 麻醉清醒后6 h 进食。术后给予消肿、营养神经药物3～5 d，围手术期未使用抗生素。术后12 h 后可佩戴腰围适当下地活动，避免久坐及腰部剧烈活动。术后佩戴腰围4～6 周。

1.3 观察指标

记录患者基本信息、手术时间、术中出血量、术后并发症等情况；分别记录比较术前、术后3 d、术后1 个月、术后12 个月患者的VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）及术后1 年改良MacNab 疗效，评估手术效果及患者恢复情况。

1.4 统计学分析

SPSS 20.0 软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，术前后各时间点比较采用单因素重复测量方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

87 例均顺利完成手术，均获随访，随访时间12～16 个 月[（13.3±1.18）个 月]。 UBE 组 手 术 时 间（57.12±6.35）min，术中出血量（29.31±3.62）mL；显微 镜 组 手 术 时 间（62.21±7.09）min，术 中 出 血 量（51.77±8.43）mL，UBE 组手术时间及术中出血量低于显微镜组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。两组患者在术后3 d、1 个月、12 个月腰痛VAS 评分、腿痛VAS 评分、ODI 指数较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 d 腰痛VAS 评分和术后1 个月ODI 指数，UBE 组低于显微镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其他时间点随访腰痛VAS 评分、腿痛VAS评分和ODI指数差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。末次随访改良MacNab 标准疗效评定：UBE 组优32 例，良7 例，可3 例，优良率92.9%（39/42）；显微镜组优31 例，良10 例，可4 例，优良率91.1%（41/45）。UBE 组2例术中出现硬膜囊撕裂（破口＜5 mm），均未行硬膜缝合，术后无头痛不适，无脑脊液漏；1 例术后出现类脊髓高压反应，麻醉复苏后表现为会阴区疼痛，血压170/100 mmHg，心率140 次/min，2 h 后症状自行缓解；2 例术后出现下肢神经根支配区麻木感，肌力正常,给予脱水、营养神经对症治疗后，症状逐渐减轻,术后1 个月麻木感完全消失。显微镜组3 例术中出现硬膜囊撕裂（1 例术中行硬膜缝合），术后无头痛不适，无脑脊液漏；1 例术后出现切口延迟愈合；1例术后出现下肢神经根支配区麻木感，肌力正常，给予脱水、营养神经对症治疗，症状逐渐减轻，术后1个月麻木感完全消失。典型病例见图1。

图1 UBE 治疗腰椎间盘突出症的影像资料Fig.1 The imaging data of lumbar disc herniation in UBE group

表2 两组患者手术时间及出血量比较Tab. 2 Comparison of operation time and estimated blood loss between UBE group and microscope group （n=87，±s）

表2 两组患者手术时间及出血量比较Tab. 2 Comparison of operation time and estimated blood loss between UBE group and microscope group （n=87，±s）

组别UBE 组显微镜组t P手术时间（min）57.12±6.35 62.21±7.09-3.518 0.001出血量（mL）29.31±3.62 51.77±8.43-15.944＜0.001

表3 两组患者手术前后时间点VAS 评分和ODI 比较Tab.3 Comparison of VAS and ODI between UBE group and microscope group before operation and each follow-up time point（n=87，±s）

表3 两组患者手术前后时间点VAS 评分和ODI 比较Tab.3 Comparison of VAS and ODI between UBE group and microscope group before operation and each follow-up time point（n=87，±s）

腰痛P腿痛P ODI P项目术前术后3 d术后1 个月术后12个月术前术后3 d术后1 个月术后12个月术前术后1 个月术后12个月UBE 5.09±0.83 2.02±0.63 1.63±0.50 1.36±0.51＜0.001 7.11±0.77 1.72±0.64 1.45±0.52 1.27±0.46＜0.001 60.18±7.35 25.40±2.67 12.54±1.81 0.001显微镜5.64±0.92 3.63±0.92 2.01±0.66 1.54±0.52＜0.001 7.39±0.71 1.81±0.60 1.36±0.50 1.18±0.40＜0.001 56.90±6.41 30.02±2.97 13.54±1.96 0.014 P 0.161＜0.001 0.152 0.416 0.921 0.737 0.682 0.631 0.279 0.001 0.220

3 讨 论

3.1 UBE 治疗腰椎间盘突出症的可行性

腰椎间盘突出症的手术治疗方式中，显微镜下髓核摘除术作为一种标准手术方案被广泛应用，然而，因术中需要对椎旁肌的解剖显露，术后腰痛和腰椎术后失败综合征发生率较高[6]。经皮单通道内镜技术存在术中透视较多、学习曲线陡峭、手术效率低及减压范围有限等缺点[7]。UBE 是开放脊柱手术和内窥镜脊柱手术的结合[8]，也可理解为在传统手术理念的指导下进行的内镜手术，既可避免术中椎旁肌肉的剥离，又可不受限制使用传统手术器械，近年在腰椎间盘突出的治疗中应用越来越广。

3.2 UBE 治疗腰椎间盘突出症的优势

UBE 借助内镜将视野拉入椎管，高清的摄像系统统能清晰地显示硬膜囊、神经、硬膜外静脉丛，在充分减压的同时，显著降低神经损伤的风险[9]。UBE 和显微镜下椎板开窗术相比，小关节的损伤率较低[10]，究其原因，UBE 可借助于内镜30°的可视角，在关节突下插入器械进行减压操作，在保证充分减压的同时，避免了过多的小关节切除。UBE 使用传统手术器械进行手术，保证手术高效的同时，可以获得与传统手术一致的临床效果[11-12]。UBE 与显微镜下髓核摘除术手术原理类似，因此，UBE 减压技术的学习曲线相对较浅[13]。MERTER 等[14]75 例前瞻性研究表明，UBE 和椎间孔镜手术相比，辐射暴露量明显较低。

本研究结果显示，UBE 组手术时间及术中出血量低于显微镜组，术后3 d 腰痛VAS 评分和术后1 个月ODI 指数，UBE 组低于显微镜组，其原因可能与术中无需剥离椎旁肌肉、较少的去骨量和持续灌洗有关。UBE 技术和显微镜组末次随访时ODI 指数、改良MacNab 及手术并发症无统计学差异，表明UBE技术可达到与显微镜下髓核摘除术一致的临床效果，值得进一步开展和推广。

3.3 UBE 操作要点

①UBE 以上位椎体棘突与椎板下缘的交界处为减压起始靶点，此位置位于多裂肌三角内，有天然的脂肪间隙，可迅速创建出初始工作空间[15]；以棘突与椎板交界为解剖标志，可防止术者丢失空间感，避免“迷路”现象的发生。②UBE 术中借助30°内镜可视角，潜行减压，避免关节过度破坏，防止小关节破坏过多导致节段性不稳定[16]。③维持术野的清晰在UBE 术中极为关键，HONG 等[17]建议保持水压在2.41 mmHg 和22.83 mmHg 之间，本课题组的经验是在手术中水流不畅时，不要单纯通过挤压盐水袋或过度抬高盐水高度增加水流速，而应该检查操作通道深筋膜是否完全切开，或通过拉钩来保持水流通畅。另外，术中肌肉松弛程度过低及血压过高会导致术野不清，建议深度肌松，尽量使收缩压控制于90～110 mmHg。

3.4 UBE 常见的并发症及预防

UBE 常见的并发症包括硬膜囊撕裂、神经根损伤等，并发症平均发生率为6.7%（0～3.8%），其中最常见的并发症是硬膜囊撕裂[18]。其原因可能与盐水灌洗导致的硬膜囊褶皱有关，缺乏内镜手术经验的术者早期可能会将硬膜囊褶皱处误认为硬膜囊背侧软组织进行咬除。硬膜囊撕裂口较小时，无需修补；硬膜囊撕裂口较大时，借助于特殊的修补工具，在内窥镜下直接修补硬膜是可能的[19]，但技术要求很高。镜下修补较困难时，建议尽快结束手术或改换为切开显微镜下手术，防止硬膜囊内过度灌洗导致类脊髓高压等并发症。

综上所述，应用单侧双通道内镜技术治疗腰椎间盘突出症，既具有内镜技术创伤小、恢复快的优势，又具有开放手术器械灵活性高、减压效率高的优势，可在临床应用及推广。