消化内科住院患者跌倒危险因素的病例对照研究

刘玉萍，刘梅娟，吴家岚，廖晓艳

跌倒（Falls）是指突发的、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面［1］。跌倒会导致住院患者受伤甚至死亡，生活自理能力损害，平均住院日延长，医疗费用支出增加，给患者及其家庭带来痛苦和负担，可能会导致医疗纠纷［2-3］。消化内科住院患者多且病情复杂，常伴有水电解质紊乱和慢性营养不良，且治疗期与恢复期长，是跌倒高风险人群［4］，精准地识别消化内科住院患者跌倒的危险因素，有助于医护人员采取针对性措施预防患者跌倒。本研究采用病例-对照研究的方法，探讨了消化内科住院患者跌倒的危险因素及Morse跌倒评估量表对消化内科住院患者跌倒风险的预测效果，为临床工作提供了依据。

1 对象与方法

1.1 研究设计

采用病例-对照研究设计。

1.2 研究对象

以某三级甲等医院消化内科2017年5月至2020年12月期间发生跌倒的30例住院患者作为病例组，以年龄相差±2岁、性别相同、主要诊断相同作为匹配条件，从同时期、同科室住院未发生跌倒事件患者中按1∶3匹配90例患者作为对照组。

1.3 临床资料

回顾性查阅患者的住院病历，复习医疗记录、护理文书，采集患者的人口统计学资料和临床特征，包括（1）一般资料：年龄、性别、BMI指数、体温、收缩压；根据文献报道［5］，服用降压药物后收缩压低于110 mmHg的患者跌倒风险成倍增加，因此本研究将收缩压分为＜110 mmHg和≥110 mmHg两个类别；（2）基础疾病及实验室检查结果：高血压、糖尿病、是否为肿瘤患者、血红蛋白值、白细胞值、白蛋白值、血钾值、血钠值；白细胞（正常值：3.5-9.5×109/L）、白蛋白（正常值40.0-55.0 g/L）、血钾（正常值：3.5-5.5 mmol/L）、血钠（正常值：135-145 mmol/L）均按检验正常值标准分为正常及异常两类；血红蛋白则分为正常（男性≥120g/L，女性≥110 g/L）、轻度低血红蛋白（男性90-119 g/L，女性90-109 g/L）、中重度低血红蛋白（＜90 g/L）。（3）排泄情况：排便情况与排尿情况；（4）治疗相关信息：有无口服泻药、是否行胃肠镜检查、饮食情况、是否放化疗、是否留置引流管，是否使用质子泵抑制剂；（5）跌倒前24 h增加跌倒风险的药物使用数量，这些药物包括镇静催眠药、抗高血压药、降糖药、抗焦虑抑郁药、利尿药、血管扩张剂、强心药、抗癫痫药、抗组胺药、泻药、麻醉药物等［6-7］：对照组采集时间节点为所匹配病例发生跌倒时点前的24 h用药医嘱记录；根据文献报道［8］，使用两种或多种增加跌倒风险的药物将显著增加患者的跌倒风险，是跌倒的独立危险因素，本研究将跌倒前24 h增加跌倒风险的用药数量分为≥2种及＜2种两个类别。（6）患者生活自理能力评估采用Barthel指数评定结果。

1.4 跌倒风险评估

采用Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale，MFS）。该量表是目前国内临床上应用最广泛的跌倒风险评估工具，由美国宾夕法尼亚大学Janice Morse等［9］于1989年开发。关于对多次MFS评估结果的选取方法：根据本研究所在医院的防跌倒工作指引，入院当日Morse跌倒风险评估为高风险的患者后续会由责任护士进行每日评估，而中低风险患者则只在病情发生变化或病情加重时再评估；因而，本研究病例组选取在跌倒发生前的最近一次MFS评估结果，对照组则选取距离所匹配病例发生跌倒日最近的MFS评估结果。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0进行统计学分析。满足正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不满足正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用卡方检验。有序分类资料，采用秩和检验。筛选出单因素分析有统计学意义的变量，进入多变量逐步Logistic回归分析（向前法），以确定消化内科住院患者跌倒的危险因素；为避免各危险因素之间的多重共线性，对进入Logistic回归方程的危险因素进行Spearman相关分析，如r＞0.7，则剔除较低风险的变量；Logistic回归拟合优度采用Hosmer-Lemeshow检验。本研究采用Duan等（2017）［10］报告的方法，以各危险因素的回归系数进行消化内科住院患者跌倒风险评估。为了便于临床运用与计算，该方法将进入回归模型的每个危险因素的回归系数除以模型中绝对值最小的回归系数，并四舍五入转换为整数，然后相加计算总分，作为患者的跌倒风险评分。敏感度、特异度、约登指数、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）、操作者特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）、曲线下面积AUC（area under curve of ROC，AUC）用于评估Morse得分及危险因素总分对消化内科住院患者跌倒风险的预测效能。AUC数值越大准确性越高，0.5＜AUC＜0.7时，诊断准确性较低；0.7＜AUC＜0.9时，诊断准确性中等；AUC＞0.9时，具有较高的诊断准确性。AUC比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组和对照组的人口统计学及临床特征见表1。单因素分析显示，腹泻次数、跌倒前24 h使用2种及以上增加跌倒风险的药物、血红蛋白值异常、白蛋白异常、血钾异常、血钠异常、收缩压 ＜110 mmHg、Barthel指数评分等因素的组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。病例组Morse跌倒评估量表评分情况与对照组比较，差异具有统计学意义，见表2。

表1 参与者人口统计学资料和临床特征

表2 受试者Morse跌倒评估量表评分情况

2.2 消化内科住院患者跌倒风险的多因素Logistic分析显示，跌倒前24 h使用2种及以上增加跌倒风险的药物、低血钾、低血钠、收缩压＜110 mmHg、低血红蛋白（中重度）是消化内科住院患者跌倒的危险因素，见表3。Spearman相关分析未见r＞0.7的变量，排除变量间的多重共线性。

表3 消化内科住院患者跌倒风险的多因素Logistic分析

2.3 诊断效能分析显示，以低血钠、低血钾、跌倒前24 h使用2种及以上增加跌倒风险的药物、收缩压＜110 mmHg、低血红蛋白赋分之和预测消化内科住院患者跌倒风险的敏感度、特异性及Youden指数均高于Morse跌倒评估量表总分，见表4。Morse跌倒评估量表得分及危险因素总分对消化内科住院患者跌倒预测的ROC曲线图见图1。两AUC之间比较有统计学差异（Z=3.182，P＜0.001）。

图1 Morse跌倒评分及危险因素总分的跌倒预测ROC曲线图

表4 不同危险因素预测消化内科住院患者跌倒的诊断效能

3 讨论

3.1 消化内科住院患者跌倒的危险因素

3.1.1 低钠血症和低钾血症是消化内科住院患者跌倒的重要危险因素 低钠血症是指血清钠值低于135 mmol/L，低钾血症是指血清钾值低于3.5 mmol/L，两者是目前临床上最常见的电解质代谢异常［11］。胃肠道症状是消化内科患者的常见临床表现，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血等，常导致从消化道丢失的钠离子和钾离子过多；此外，消化内科疾病治疗多需禁食禁水或控制饮食，导致钠离子或钾离子摄入不足从而引起低钠血症或低钾血症。例如，肝硬化患者因钠摄入减少及排出的增加、水潴留导致血液稀释、低蛋白血症致使血浆渗透压下降导致低钠血症［12］，而长期使用利尿药物及适当放腹水、胸水等情况可能造成机体出现血钾紊乱［13］。低钠血症的临床表现主要包括头痛、恶心、呕吐、步态改变、困倦疲乏、肌无力或肌肉痉挛、烦躁不安和定向力障碍［14］；低钾血症的临床表现主要包括疲劳、嗜睡、食欲减退、恶心、腹胀、肌无力或四肢麻痹、严重者可发生阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤［15］。这些因素都会增加患者的跌倒风险。本研究发现低钠血症和低钾血症是消化内科住院患者跌倒的重要危险因素，提示消化内科医护人员应重视低血钠和低血钾患者的跌倒风险，提前落实各项防跌倒措施，减少患者跌倒事件的发生。

3.1.2 同时使用多种增加跌倒风险的药物是消化内科住院患者跌倒的危险因素之一 老年期共患病多使得多重用药在老年患者中较为常见［16］，其中常常包括与跌倒风险增加相关的药物，这类药物被称为增加跌倒风险的药物（Fall Risk-Increasing Drugs，FRID），通常包括镇静催眠药、抗高血压药、降糖药、抗焦虑抑郁药、利尿药、血管扩张剂、强心药、抗癫痫药、抗组胺药、泻药、麻醉药物等［6-7］。美国的一项研究表明近年来FRID的使用率及跌倒导致的死亡率都呈上升趋势［17］。Hart等［6］的研究结果表明：发生跌倒的老年患者中使用跌倒高危药物的比例高达65%～93%。Seppala等［18］的Mete分析表明，使用任何药物、多药配药、泻药均会增加跌倒风险；长期使用消化内科常用药物质子泵抑制剂也与跌倒有关；泻药可能导致电解质或营养缺乏，并可能导致运动功能差的患者因消化运输速度加快引起的如厕途中跌倒；阿片类药物可引起镇静、头晕和认知障碍，抗癫痫药物导致的头晕、不稳定和视力模糊等副作用均会使跌倒风险增加。本研究发现跌倒前24 h使用2种及以上增加跌倒风险的药物是消化内科住院患者跌倒的危险因素之一，提示消化科医护人员不但要熟悉可能增加跌倒风险的药物，使用前应做好药物相关跌倒的知识宣教和预防措施，而且要关注同时使用多种增加跌倒风险的药物带来的跌倒风险。

3.1.3 收缩压低于110 mmHg是患者的跌倒风险因素 高血压是老年患者的常见慢性病，抗高血压药物治疗相关的潜在风险成为一个重要的考虑因素，现有研究已发现抗高血压药物的使用及强化用药与更高的跌倒风险有关［19］。当服用降压药物后收缩压低于110 mmHg时，患者的跌倒风险会成倍增加［5］。抗高血压药物常见的不良反应有平衡和步态损害，头晕和体位性低血压，这些都是已知的跌倒危险因素［20］。体位性低血压是高血压降压治疗过程中常见的并发症之一，由于体位的突然改变可导致脑细胞缺氧而使大脑的自动调节功能受损引起眩晕和跌倒，是跌倒的危险因素之一［21］，Arjen等［22］的研究结果表明体位性低血压与老年人的跌倒呈正相关。此外，大量消化液丢失所致低血容量也可能是消化内科患者收缩压降低的潜在原因。本研究发现收缩压低于110 mmHg是消化内科住院患者跌倒的重要危险因素之一，提示消化内科医务人员应重点关注大量消化液丢失患者及服用抗高血压药物患者的跌倒风险，注意监测血压及观察降压药物不良反应。

3.1.4 低血红蛋白也可能影响消化内科住院患者的跌倒风险预测 世界卫生组织将贫血定义为男性血红蛋白值＜120 g/L，女性血红蛋白值＜110 g/L。Bowling等［23］一项关于美国男性和女性的低血红蛋白血症和反复跌倒的研究表明：较低的血红蛋白与男性和女性反复跌倒的风险增加有关；然而，男性和女性的血红蛋白水平升高与反复跌倒之间的关联不同，对于男性而言，在较低血红蛋白水平下，与较高的复发性跌倒率呈线性关系，而在女性中，低血红蛋白水平和高血红蛋白水平都会增加反复跌倒的风险。除了虚弱、头晕和疲劳的症状外，低血红蛋白已被证明与活动能力、身体功能和执行功能的下降有关，所有这些都会增加跌倒的风险，虽然长期低血红蛋白可能对骨骼肌密度有更大的影响，但急性失血可能与直立性低血压和头晕等症状有关［23］。Chang WP等［24］的研究结果表明：低血红蛋白水平是跌倒和跌倒相关伤害严重程度的独立预测因素。消化内科住院患者低血红蛋白的原因主要为消化道出血及营养不良，提示消化内科医务人员应重点监测这些患者的血红蛋白值的变化及观察患者有无头晕、乏力等症状，落实各项防跌倒措施。

3.2 Morse跌倒评估量表对消化内科住院患者跌倒的预测效果

前人研究显示，Morse跌倒评估量表在韩国（敏感性0.72，特异性0.91，AUC 0.77）［25］、巴西（敏感性0.95，特异性0.64，AUC 0.85）［26］、中国大陆（敏感度0.76，特异度0.87，AUC 0.84）［27］成人住院患者的跌倒风险具有中等程度的预测准确度。然而，本研究发现Morse跌倒评估量表得分对消化内科住院患者跌倒预测准确度较低（敏感度0.667，特异度0.578，AUC 0.652）。跌倒是多种风险因素复杂相互作用的结果，年龄、性别、合并症、排泄、视力缺陷、功能依赖性和药物负担等均是的潜在风险因素，因此住院患者实际跌倒发生很可能因为不同系统疾病病理生理机制对躯体平衡的影响不同，呈现高度的专科性。Morse跌倒评估量表涉及的条目主要包括跌倒史、医学诊断、患者活动能力及认知状态等方面，为老年人群普遍性的跌倒影响因素，忽视了不同年龄阶段、不同专科及用药、疾病不同阶段等特点，容易导致高风险患者的脱落［28］。例如，李娟等［27］的研究也表明长期卧床且有相对固定的陪护照顾的患者，其Morse跌倒评估量表得分均高于其实际风险程度，存在一定的误差。因此，该量表可能需要根据专科特点进行修订。

本研究尚存在以下局限性。首先，因本研究为回顾性病例对照设计且样本量偏小，回归模型的可靠性及稳定性尚需要进一步大样本前瞻性研究、纳入更多观察指标予以验证。其次，考虑到内部检验的可靠性受限，即使我们结合研究所发现的高危因素进行了风险评分，提出了预测效能更高的初步方案，下一步仍需要开展外部验证和优化，并对优化后的评估工具进行信、效度检验，才能作为独立工具在临床推广应用。

4 结论

低钠血症、低钾血症、同时使用多种增加跌倒风险的药物、低收缩压、低血红蛋白是预测消化内科住院患者跌倒的重要影响因素，Morse跌倒评估量表对预测消化内科住院患者跌倒风险的准确性较低，需要根据专科疾病及用药特点进行进一步修订，而低钠血症、低钾血症、同时使用多种增加跌倒风险的药物、低收缩压、低血红蛋白有望对Morse跌倒评估量表在消化科住院患者跌倒风险评估中进行有价值补充。