童趣化游戏结合适应性训练对癌症患儿放疗麻醉使用率的影响

2022-05-19李文晓邓雨芳付朝红

护理研究 2022年8期

李文晓，邓雨芳，王刚，付朝红，张敏

1.郑州市第三人民医院，河南 450000；2.郑州城建职业学院

儿童癌症是全球第六大癌症负担。放疗是癌症病人术后辅助治疗的重要手段之一[1]，放疗时要求病人保持固定体位，否则达不到治疗效果，而且会导致正常组织发生放射性损伤[2]。患儿因年龄小、恐惧、自制力差，放疗时极易发生哭闹、挣扎等不遵医行为，针对配合度差的患儿，医生不得不对其实施麻醉，以保证放疗顺利进行，但麻醉可能会导致麻醉意外、增加感染的风险，甚至导致患儿产生远期心理创伤[3-4]。此外，反复麻醉会导致患儿频繁地禁食、禁饮，睡眠形态紊乱，影响患儿的生活质量；而且麻醉费用较高，增加患儿家庭经济负担。放疗本身无创、无痛，若能采取有效措施提高患儿放疗依从性，则可避免麻醉。童趣化游戏是运用童趣化构思将各项护理活动与游戏融合进行干预，旨在减少患儿对放疗的恐惧[5-6]。适应性训练是由专业人员指导、协助病人提前进行机体活动的一种方式[7]。本研究应用童趣化游戏联合适应性训练干预方案，旨在提高患儿放疗依从性，降低麻醉使用率，改善患儿就医体验。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为历史对照研究，已通过本院伦理委员会审核（伦理编号：2019-04-001-K01）。选取郑州市某肿瘤医院放疗科癌症患儿作为研究对象。2019 年1 月—2020 年5 月接受放疗的45 例患儿为历史对照组，2020 年6 月—2021 年8 月接受放疗的45 例患儿作为干预组，两组一般情况比较见表1。纳入标准：①通过CT、核磁及病理检查确诊为癌症的患儿；②学龄前儿童；③总放疗周期不低于6 周；④有完善的临床资料；⑤患儿主要家庭照护者能配合填写问卷；⑥患儿主要家庭照护者对本研究知情同意。排除标准：①患儿有精神障碍（如幽闭症、多动症等）、智力低下及发育迟缓；②癌细胞侵袭脑部功能区、意识不清；③合并严重心脏疾病、安装起搏器；④因放疗剂量不同，单次放疗时间大于10 min，明显多于其他患儿。剔除标准：①患儿病情加重、无法配合；②患儿中途转院治疗。

表1 两组患儿一般资料比较单位：例

1.2 干预方法

1.2.1 干预组干预方法以皮亚杰游戏理论[8]及行为心理学理论为指导，在常规护理基础上实施童趣化游戏结合适应性训练干预。首先，成立干预小组，组建由放疗科医生、放疗技师、护士、麻醉师、心理咨询师、幼儿教育专家、营养师等组成的多学科团队，在循证的基础上初步制定干预方案，经专家会议法修订并进一步完善干预方案。

1.2.1.1 童趣化环境及物品布置童趣化环境：使用卡通贴纸、装饰挂件、玩偶等对病房、走廊、直线加速机房等进行童趣化装饰，模仿幼儿园的环境，使住院环境更加“家庭化”“乐园化”，减轻患儿的医疗恐惧心理。物品准备：包括平板电脑、绘本故事书、面模、体架、垫枕、小音箱、模型玩具，为患儿准备卡通拖鞋、童趣化卡通服饰等，包括彩绘放疗时起固定作用的面模，由干预组成员对患儿放疗所需面模进行彩绘，如绘制“小叮当”“蜘蛛侠”“小猪佩奇”等，鼓励有绘画功底的患儿共同参与绘制，减少患儿对面模的抗拒感。

1.2.1.2 设计童趣化游戏首先，与患儿主要家庭照护者交谈，评估患儿喜欢的游戏、音乐、动画片或人物角色，了解患儿的性格特点，结合放疗流程编制游戏脚本故事。①“角色转换”游戏：根据患儿的性别、喜好让其扮演小医生/小护士，并指导他患病的好朋友小猪佩奇接受放疗，护士事先备好放疗所需的玩具模型，模型外观尽量接近真实的放疗设备，在干预小组成员的引导下一步还原放疗的步骤，目的是让患儿通过游戏熟悉整个放疗流程，减少恐惧。②“天空飞船”游戏：为患儿播放与放疗相关的短视频，放疗前陪同患儿参观直线加速机房，告知患儿放疗时不停旋转的直线加速器是“天空飞船”，将放疗的过程比作一场在太空遨游的旅程，以打消患儿的顾虑。③“照相机”拍照游戏：将直线加速机房比作“照相馆”，将直线加速器比作“照相机”，告诉患儿机器启动时便开始为其拍照，引导患儿在“拍照”时要保持不动，否则就不能拍出漂亮的照片。

1.2.1.3 童趣化游戏结合适应性训练实施干预方案。干预人员包括2 名放疗技师、1 名医生、2 名护士、患儿主要家庭照护者协同开展面对面的团体干预，干预内容以童趣化游戏结合适应性训练为主。干预时间为放疗前1 d、放疗当天、放疗后，共干预6 周，每次干预30～40 min；干预强度：前2 周每周干预5 次，后4 周每周干预3 次。干预地点为病房和直线加速机房。放疗前1 d：患儿在干预组成员及主要家庭照护者的陪同下，前往直线加速机房熟悉环境，结合童趣化游戏的剧情，嘱患儿平躺于治疗床上，体验放疗过程，期间给予童趣化语言安慰；放疗当天：干预组成员、主要家庭照护者陪同患儿观看有关放疗流程的短视频，熟悉治疗流程，并给予讲解，引导患儿平躺于治疗床上，并在直线加速机房循环播放患儿喜好的音乐；放疗机器启动时，按要求仅能留患儿1 人接受放疗照射，故干预组事先备好一根红丝带，一头系于患儿腕部，另一头系于患儿主要家庭照护者腕部，安慰患儿尽管主要家庭照护者不得入内，但家人是以另一种方式陪伴他；放疗后：正向行为强化，对依从性较好、无须麻醉放疗的患儿实时语言鼓励、物质奖励，如奖励患儿喜欢的玩具、糖果、小红花等；对依从性不佳实施麻醉的患儿及时反思，并与患儿及其主要家庭照护者沟通，总结患儿不配合放疗的原因，改进干预方案。每周开1 次小班会，总结患儿整体表现，比较每个患儿获得小红花的数量，并对表现最佳的患儿颁发小奖状，树立榜样作用。

1.2.2 对照组干预方法对照组采用常规护理措施：①患儿放疗前1 d，在责任护士、主要照护者陪同下前往直线加速机房熟悉环境，引导患儿佩戴放疗所需模具并平躺于治疗床上，耐心向患儿讲解放疗期间配合的注意事项，并尝试演练1 次；②放疗当日，陪同患儿观看其他患儿的放疗过程，以加深其印象，同时告知父母配合要点等；③放疗后奖励表现较好的患儿糖果或贴画。

1.3 评价指标 ①麻醉使用率。麻醉使用率=（麻醉例数/总例数）×100%。患儿完成每次放疗后对其麻醉情况进行记录，患儿完成所有放疗剂量时计算各组患儿的麻醉使用率。②依从性。检索相关文献[9-10]，咨询放疗科相关专家，自行设计恶性肿瘤患儿放疗依从性评估表，用于评估患儿每次放疗时的依从性，分为3 个等级。优:患儿不哭闹，肢体配合，能够按照医生制定的放疗计划顺利完成整个治疗，且能够较好地配合健康教育的实施；良:患儿哭闹，但肢体不抵抗，能完成放疗，但中途未按照医生计划持续放疗，有中断，对健康教育部分配合；差:患儿不配合，哭闹，肢体抵抗，未完成放疗，并且对健康教育不配合。③焦虑。采用儿童焦虑量表测评学龄前患儿焦虑程度，由患儿家庭主要照护者结合患儿实际情况作答，包括分离焦虑、躯体伤害恐惧、社交焦虑、强迫冲动障碍和广泛性焦虑5 个维度，采用李克特5 级评分法，每个条目0～4 分；总分0～112 分，≥48 分为有焦虑，各维度得分越高，表明儿童焦虑问题越严重，量表Cronbach's α 系数为0.950[11]。

1.4 资料收集方法干预小组成员在患儿住院当天采用一般资料调查表收集患儿基线资料，采用儿童焦虑量表测评患儿焦虑水平。干预小组成员采用中立性语言指导，由患儿主要家庭照护者填写；每次放疗后，记录两组患儿当天麻醉情况，并在干预6 周结束后再次测评患儿的焦虑水平。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0 软件录入数据并进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（±s）描述，进行t检验；定性资料以例数、百分比（%）描述，进行χ²检验，等级资料进行秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿麻醉情况比较（见表2）

表2 两组患儿麻醉情况比较单位：例（%）

2.2 干预组患儿放疗依从性比较因每例患儿每周常规放疗5 次，故干预组45 例患儿每周需放疗225 次，患儿的依从性随着干预时间的延长变好，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预组患儿放疗依从性比较单位：次

2.3 干预组患儿干预前后焦虑评分比较（见表4）

表4 干预组患儿干预前后焦虑评分比较（±s）单位：分

注：t=15.628，P＜0.001。

时间干预前干预后焦虑评分67.32±4.30 54.15±3.67例数45 45

3 讨论

3.1 童趣化游戏干预能提高癌症患儿放疗依从性放疗是儿科肿瘤治疗方案中的重要组成部分，患儿依从性直接影响放疗效果及患儿远期生存质量。Ångström-Brännström 等[12]研究指出，患儿放疗依从性差的主要原因包括3 个方面：对陌生环境的恐惧、对放疗过程未知的恐惧与焦虑、放疗中无父母陪伴的恐惧。因此，改善患儿对放疗的恐惧心理是提高放疗依从性的重点。本研究通过布置童趣化环境、童趣化游戏、适应性训练及家庭参与式干预等，增加患儿对医护人员的信任、对放疗过程的了解，全面缓解患儿的医疗恐惧感，进而提高患儿放疗的依从性。本研究研究对象均为学龄前儿童，结合儿童喜爱玩游戏的天性，在干预方案设计中融入游戏元素，结合正强化的奖励机制，极大地提高了患儿的依从性，干预组患儿的依从性逐渐提高（P＜0.05），表明童趣化干预方案的可行性、有效性。

3.2 童趣化游戏干预能减少患儿放疗麻醉使用率国外相关研究表明，儿童放疗时麻醉使用率约为50%[13]。国际儿科肿瘤学会相关文件显示，7 岁以上儿童放疗中不需要麻醉，学龄前儿童麻醉下放疗居多[3]。Grissom 等[6]研究指出，实施以游戏为基础的适应性干预，能够提高中枢神经系统肿瘤儿童放疗期间的配合度，降低麻醉费用。韩赛等[5]研究表明，童趣化干预能有效缓解眼科患儿术前焦虑情绪，改善麻醉诱导配合质量。本研究创新性地将两种干预方式相结合，在提高患儿放疗依从性的同时降低了麻醉使用率。研究结果显示，干预组患儿的麻醉使用率远低于对照组（P＜0.05），麻醉使用率的降低伴随着麻醉费用、麻醉不良反应发生率的减少。不仅节约医疗资源，还能提高放疗科的工作效率及护理服务质量。

3.3 童趣化游戏干预能减轻患儿焦虑水平，改善就医体验儿童在放疗前的焦虑及对放疗过程的未知恐惧，是导致患儿不依从的重要原因。由于儿童认知能力差，手术加剧了患儿对治疗的焦虑及恐惧感。直线加速器启动时，为避免他人受射线影响，患儿需在无人陪同的情况下独自接受放疗，加剧了患儿的焦虑，也是造成患儿麻醉放疗的重要原因。本研究首先对患儿的住院环境进行童趣化装饰，注重色彩环境对儿童的心理调节作用[14]，激发患儿的就医积极性，保护儿童心理健康。放疗前的适应性训练及角色互换游戏，能让患儿充分了解放疗过程并非想象中的可怕；其次，在放疗过程中播放轻松活泼的音乐，舒缓患儿负性情绪，将红丝带系于患儿及其主要家庭照护者的手腕，让患儿在放疗时仍能感受到家人的陪伴，改善焦虑状况。Gårdling 等[15]对放疗科的护士进行质性访谈，认为父母的参与、陪伴对减轻患儿恐惧、焦虑有重要意义。最后，在放疗结束后对表现好的患儿给予一定奖励可以让患儿对放疗有所期待。本研究发现，干预后干预组患儿的焦虑评分与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.001），说明该干预方案能改善患儿的就医体验，利于患儿身心健康。

3.4 本研究的局限性及展望出于伦理学方面的考虑，本研究采用了历史对照研究，如果采取随机对照研究，若在同一病区对患儿的护理方式区别对待，极易使对照组患儿家属产生不满情绪，严重者可能导致不必要的医患矛盾；但是，历史对照研究有其自身局限性，难免出现结果偏差，且因历史对照组病历记录的相关资料有限，造成本研究的结局指标较少，建议今后的研究积极探索病人自我报告、病人家长代言人报告等方式来评价干预效果，使研究结果更加客观、全面。