经阴道子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床效果研究

高新艳

河南舞阳县人民医院妇产科 舞阳 462400

子宫肌瘤由子宫平滑肌和部分纤维结缔组织构成，是女性生殖系统发病率较高的良性肿瘤之一。据统计，30岁以上的妇女中约20%患有子宫肌瘤[1]。子宫肌瘤的确切病因尚未明了，多认为与雌激素密切相关。另外，孕激素亦具有刺激肿瘤生长、加速肌瘤有丝分裂的作用[2]。对于临床症状严重而药物治疗无效的患者，采用子宫肌瘤剔除术治疗具有对生育能力保护性确切、能够维持子宫正常的生理功能，以及盆底解剖结构完整性等优势，成为临床最常用的干预手段[3-4]。近年来，随着微创技术的不断完善与发展，经阴道和经腹腔镜子宫肌瘤剔除术因具有创伤轻、出血少、恢复时间短和并发症风险低等优势，已逐渐替代传统开腹手术而在临床广泛开展。本研究通过对82例行肌瘤剔除术的子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨经阴道子宫肌瘤剔除术的临床干预效果。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2020-11我院妇产科行子宫肌瘤剔除术的82例子宫肌瘤患者的临床资料。纳入标准：⑴患者的病史、体征和超声检查结果均符合子宫肌瘤的诊断标准，并经术中或术后病理学检查证实[5]。(2)均为已婚患者，年龄(30.34±3.62)岁(范围：21～40岁)。(3)手术指征明确。排除标准：(1)合并重要脏器严重功能障碍。(2)宫颈及子宫内膜恶性病变。(3)阔韧带肌瘤、盆腔粘连、有盆腔手术史、子宫内膜异位症、阴道弹性差，以及子宫颈肌瘤直径>8 cm的患者。根据不同肌瘤剔除术式分为腹腔镜手术组(腔镜组)和经阴道手术组(阴式组)，各41例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法2组患者均于月经干净后第5～7天接受手术。阴式组： 持续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。宫颈与阴道交界处及宫颈两侧黏膜注射1∶2 000肾上腺素生理盐水50 mL 。根据肌瘤位置选择阴道前穹窿横切口或阴道后穹窿横切口，必要时可以同时切开阴道前后穹窿。将阴道黏膜切开并推至子宫前后，再切开腹膜将子宫充分暴露。探查肌瘤数目、大小、位置。应用5～6 U垂体后叶素+2 mL氯化钠稀释液注射于肌瘤周围宫体部位。以布巾钳或宫颈爪钳钳夹最先暴露于阴道切口处的肌瘤。电刀切开肌瘤包膜，将肌瘤快速剔除。确定创面止血彻底后还纳宫体。阴道腹膜、黏膜切口以可吸收缝线连续缝合。盆腔留置引流管， 纱布留置在阴道内，放置导尿管。腹腔镜子宫肌瘤剔除术：选择气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，采用三孔腹腔镜施术。脐上缘行1.0 cm切口，建立人工气腹，维持压力12～14 mmHg。置入10 mm Trocar及腹腔镜探查，明确子宫肌瘤的数目、大小、位置，以及盆腔有无粘连等。左、右下腹反麦氏点及麦氏点处分别置入5 mm Trocar和10 mm Trocar。将垂体后叶素5 U+氯化钠注射液2 mL注入子宫肌瘤四周宫体，以超声刀或单极电凝切开假包膜，分离、剔除瘤体，电凝止血。以旋切器将剔除的瘤体粉碎取出。生理盐水冲洗腹(盆)腔，检查止血彻底后，缝合各穿刺口。术后2组患者均常规抗感染治疗，术后12个月行复查超声，定期门诊随访[6-7]。

1.3观察指标(1)术中情况及术后临床指标：手术时间、术中出血量、术中剔除肌瘤个数，以及术后排气时间、住院时间、住院费用和月经恢复正常时间。(2)术后并发症。(3)术后随访期间的复发情况。

2 结果

2.1术中情况和术后临床指标阴式组患者的手术时间、术中出血量，以及术后排气时间、住院时间、住院费用和月经恢复正常时间均短(少)于腹腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术中剔除肌瘤数目差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术中情况和术后临床指标比较

2.2并发症及随访期间复发情况腔镜组术后发生切口感染2例、高碳酸血症1例，并发症发生率为7.31%(3/41)；阴式组术后发生切口感染1例、宫腔感染1例，并发症发生率为4.88%(2/41)。2组差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访期间(12个月)，腔镜组复发2例(4.88%)，阴式组术后复发1例(2.44%)，2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

子宫肌瘤的数目、大小及位置不同，患者的临床表现亦有所不同。黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤患者易出现经期延长或经量过多；而瘤体过大者下腹可触及包块，继而出现下腹坠胀、腰背酸痛，以及尿急、尿频等症状。应根据患者的年龄、症状和生育要求，以及肌瘤的类型、数目、大小及位置，选择治疗方法。对症状严重或反复流产、造成不孕，以及疑有恶变的患者，应采取手术治疗。子宫肌瘤剔除术一般适用于生育需求强烈的青年患者。开腹子宫肌瘤剔除技术成熟，效果肯定。但存在手术创伤大，对腹(盆)腔脏器干扰重、术后疼痛剧烈，以及较长的腹壁切口瘢痕影响美容效果等缺点，临床应用受到一定限制。腹腔镜子宫肌瘤剔除术具手术创伤轻、机体应激反应小、术后患者康复时间短和腹壁瘢痕不明显等优点；而且可同期对不孕症患者进行诊断和治疗。但其手术操作较为复杂和需要特殊设备，对术者的腔镜技术和医院的设备等条件的要求严格；因术中不能用手直接触摸子宫，肌壁间较深及较小的肌瘤容易被遗漏；因残腔缝合、止血相对困难而增加术中出血量和术后复发等风险[8-9]。经阴道子宫肌瘤剔除术是在直视下利用自然生理孔道实施手术治疗，微创效果与腹腔镜手术相似，其主要优势为：(1)较镜下操作更为直观、稳妥、精确。更易定位子宫肌壁间较深及较小的肌瘤，剔除更彻底，减少肌瘤残留和复发的风险。(2)术中宫体翻转可使子宫动脉自然扭曲，减少出血量，手术时间更短。(3)因体表不留疤痕，美容效果更佳；无需拆线，住院时间更短，治疗费用更低。但由于经阴道各项操作空间比较狭窄，术野显露范围不充分，故仅适用于子宫前后壁中等大小的单个或多发肌瘤，子宫大小不超过妊娠14 周，且子宫活动好、无粘连、阴道松弛的患者。对于有盆腔粘连、阴道狭窄及合并附件肿块的患者则不宜采用[10-11]。

本研究回顾性分析了82例行子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，对腹腔镜手术和经阴道手术的效果进行了比较分析。结果显示：虽然两种术式术后并发症及随访期间复发情况无显著差异，但经阴道子宫肌瘤剔除术的术中出血量和住院费用更少，手术时间、术后胃肠功能和月经恢复正常时间更短。说明经阴道行子宫肌瘤剔除术是安全、可行的。有报道称，经阴道子宫肌瘤剔除术的肌瘤剔除数目优于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。本研究中两种术式子宫肌瘤剔除数目差异无统计学意义，考虑可能和样本量较少有关。同时由于经阴道进入宫腔实施肌瘤剔除，亦可增加术后宫腔感染的风险。因此，应做好术前阴道冲洗、术中精准缝合、术后应常规留置引流管等干预措施[12-13]。

综上所述，腹腔镜和经阴道子宫肌瘤剔除术均属于微创手术，疗效肯定且安全性高。其中后者手术应激反应轻，患者术后康复时间短，而且经济负担轻。但应根据患者的年龄、症状、肌瘤位置、大小及数目等情况全面评估，严格掌握手术指征，合理选择手术方式。