腰硬联合麻醉对全膝关节置换术患者围术期镇痛、血流动力学参数及应激反应指标的影响

马建宏

河南潢川县人民医院麻醉科 潢川 465150

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)作为治疗骨性膝关节炎的主要手术方式，可有效解除或缓解患者的疼痛症状，恢复或改善下肢功能，进而提高其生存质量[1]。由于患者多为中老年群体，加之超过60%的患者经历中、重度术后疼痛而影响关节功能恢复，因此理想的麻醉方法对提高手术成功率和效果有重要意义[2-4]。本研究拟评价腰硬联合麻醉对全膝关节置换术患者围术期镇痛、血流动力学参数及应激反应指标的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。选取2019-01-2021-03在本院择期行TKA患者74例，性别不限，年龄60～65岁，BMI 20～25 kg/m2,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。患者心、肺、肝、肾等重要器官的功能正常；无严重精神功能障碍及恶性肿瘤。采用随机数字表法分为气管插管全麻组和腰硬联合麻醉组，各37例。

1.2方法术前静脉注射乙奎醚(批号：20170825，成都力思特制药股份有限公司)0.1mg/kg静脉注射，常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)血流动力学参数。腰硬联合麻醉组：患者取侧卧位，于L3～4间隙进行穿刺，成功后注入75%的布比卡因(批号：20170413，上海禾丰制药有限公司)2 mL+50%葡萄糖液0.5 mL。退出腰麻针，向患者头侧将硬膜外导管置入，协助患者取平卧位。注入2%利多卡因(批号：20170149，山东华鲁制药有限公司)3 mL，观察5 min未出现局麻药中毒或全脊麻，调节麻醉平面于T10以下，15 min后给予2%利多卡因10 mL， 1次/ h。气管插管全麻组：麻醉诱导：静脉注射芬太尼(批号：20054171，宜昌人福药业有限责任公司)2～3 μg/kg、依托咪酯(批号：32022379，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 mg、顺阿曲库铵(批号：20060869，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.1 mg、咪达唑仑(批号：20113433，浙江九旭药业有限公司)0.1mg。气管插管，控制呼吸频率12次/min，经静脉微量泵给予瑞芬太尼(批号：20030199，宜昌人福药业有限责任公司)0.1～0.5 μg/kg、丙泊酚(批号：20030114，四川国瑞药业有限责任公司)4～6 mg/kg，维持麻醉。手术结束后即刻停药，待呼吸恢复后，静脉注射氟马西尼(批号：10980149，浙江奥托康制药集团股份有限公司)0.01 mg/kg。

1.3观察指标麻醉前和术后24 h采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者的疼痛程度；记录患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)血流动力学参数；检测患者的儿茶酚胺(CA)、血清皮质醇(CORT)及血糖(GLU)应激反应指标。VAS评分为0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2VAS评分2组患者麻醉前的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者在术后24 h的VAS评分均较麻醉前降低，其中腰硬联合麻醉组患者的VAS评分低于气管插管全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者麻醉前和术后24 h的VAS评分比较分)

2.3MAP、HR及SPO22组患者麻醉前的血流动力学各项指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h腰硬联合麻醉组患者的HR、MAP、SPO2波动水平均小于气管插管全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者麻醉前和术后24 h 的MAP、HR及SPO2比较

2.4应激反应2组患者麻醉前的应激反应指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h时，2组患者的应激反应指标均较麻醉前升高，但腰硬联合麻醉组患者的CA、CORT均低于气管插管全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者麻醉前和术后24 h 的应激反应指标比较

3 讨论

TKA可有效缓解骨性膝关节炎等晚期膝关节疾病患者的疼痛程度和改善膝关节功能，进而提高患者的生活质量[5]。但由于接受手术的患者多为脏器储备功能不足和对手术耐受能力较差的中、老年人群，同时TKA的手术时间较长、创伤较大等，故手术风险较大[6]。因此，选择理想的麻醉方式对保证手术顺利实施，促进患者术后顺利恢复至关重要[7]。基于此，本研究对择期行TKA的74例患者，采用随机数字表法分组分别实施气管插管全麻和腰硬联合麻醉。经过对照分析，结果显示，术后24 h腰硬联合麻醉组患者的VAS评分低于气管插管全麻组；HR、MAP、SPO2波动水平均低于气管插管全麻组；CA、CORT、GLU水平均低于气管插管全麻组。差异均有统计学意义。充分表明腰硬联合麻醉应用于TKA，能够缓解患者术后疼痛强度、稳定血流动力学指标、减轻机体应激反应指标。其原因可能为：(1)由于气管插管麻醉中多采用丙泊酚，其作为烷基酸类的短效静脉麻醉药，具有效果快、药效平稳等特点，可在40 s左右使患者进入睡眠状态[8]。但会使患者的交感神经异常兴奋，从而导致血流动力学的不稳定，而增加患者的心脏负担。(2)腰硬联合麻醉作为椎管内阻滞麻醉的方式，可有效控制硬膜外追加麻醉药物的剂量。既缩短了麻醉起效时间、减少了麻醉用药剂量，又在提高完全阻滞、肌松效果的同时，满足了手术的需求。此外，还可以在较短时间内阻滞交感神经、感觉神经，以及运动神经等，抑制创伤性刺激对神经中枢的影响，故有利于维持患者的血压及心率等指标的稳定和减轻机体的应激反应[9-10]。由于本文为单中心、小样本研究，该结论仍需进一步探讨。

综上所述，腰硬联合麻醉应用于TKA，有利于缓解患者的疼痛程度、维持血流动力学参数的稳定，以及减轻机体的应激反应。