不同腹腔镜入路肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻患者的临床价值研究

杨高波

河南原阳县人民医院泌尿外科 原阳 453500

肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)是临床常见的尿路梗阻性疾病，且多为先天性疾病，男性发病率高于女性[1-2]。腹腔镜肾盂成形术是临床治疗UPJO患者常用的微创手术，可有效解除尿路梗阻，使肾盂输尿管再通，从而减轻肾积水，改善肾功能。影响腹腔镜肾盂成形术疗效的因素很多，其中手术入路是影响较大的因素。目前常用的手术入路有经腹腔和后腹腔两种途径[3]。我们开展此项小样本前瞻性研究，以初步探讨不同腹腔镜入路肾盂成形术治疗UPJO患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已经院医学伦理委员会批准，纳入2020-01—2021-09于我院泌尿外科行腹腔镜肾盂成形治疗的UPJO患者。纳入标准：(1)经MRI、CT或尿路造影明确诊断为UPJO。(2)具有腹腔镜肾盂成形术的适应证。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并凝血功能障碍、高血压、糖尿病、心脏病，以及恶性肿瘤的患者。(2)有腹部手术史，或由其他原因导致的肾积水、肾功能损害患者。(3)未按拟定方案完成手术的患者，或临床资料不全的患者。根据不同手术入路分为腹腔镜入路组(腹腔镜组)和后腹腔镜入路组(后腹腔镜组)。

1.2方法腹腔镜组：全麻，患者取仰卧位。在脐缘置入5 mm Trocar，建立CO2气腹。在腋前线平脐处和锁骨中线肋缘下各置入3 mm Trocar。腹腔镜下沿患侧结肠旁沟切开侧腹膜，提起侧腹膜向内侧分离，打开肾周筋膜、脂肪囊，游离肾脏下极，寻找上段输尿管及狭窄段。充分游离肾盂及肾盂输尿管连接部，将狭窄梗阻部位切除，修剪多余的肾盂。在输尿管内放置双J管，用可吸收线进行吻合。确认吻合口无张力，吻合口呈漏斗形，术区充分止血，在腹膜后将橡皮引流管由切口旁戳孔引出，逐层关闭切口并保留导尿。后腹腔镜组：全麻，患者取健侧卧位，升高腰桥。在肋缘下腋后线作2 cm切口，分开腰背筋膜后置入人工气囊建立腹膜后腔隙。在腋中线髂棘上2 cm处和腋前线肋缘下穿刺分别置入10 mm、5 mm Trocar，同时建立CO2气腹。腹腔镜下进入腹膜后腔隙，以腰大肌为标志，分离脂肪后打开肾筋膜找到肾脏。并沿腰大肌找到肾盂输尿管连接部，充分游离肾盂和上段输尿管，将狭窄梗阻部位切除，修剪多余的肾盂部位。后续操作同对照组。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，以及术后腹腔引流管移除时间、住院时间。(2)手术前后的肾盂压力、肾盂分离度、肾皮质厚度。(3)手术前后分别抽取患者的空腹肘静脉血3 mL，采用放射免疫法检测血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)水平。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共有符合纳排标准的患者78例，每组39例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线比较

2.2术中情况及术后临床指标后腹腔镜组的手术时间、腹腔引流管移除时间、术后住院时间均短于腹腔镜组，术中出血量少于腹腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的术中情况及术后临床指标比较

2.3肾盂压力、肾盂分离度、肾皮质厚度2组手术前、后的肾盂压力、肾盂分离度、肾皮质厚度差异均无统计学意义(P>0.05)。2组手术后的肾盂压力、肾盂分离度均低于手术前，肾皮质厚度高于手术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的肾盂压力、肾盂分离度、肾皮质厚度比较

2.4胃肠功能指标2组患者手术前的MTL、GAS差异无统计学意义(P>0.05)。2组手术后的MTL均低于手术前，GAS均高于手术前；且后腹腔镜组手术后的MTL均高于腹腔组，GAS均低于腹腔组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的胃肠功能指标比较

3 讨论

UPJO是由于多种原因造成的肾盂内尿液无法排入输尿管，使肾盂排空发生障碍的疾病[4-5]。若不及时采取有效治疗措施，患者的肾盂内压会逐渐升高和肾积水逐渐加重，最终可导致肾实质萎缩和肾功能损伤[6]。腹腔镜肾盂成形术是近年来治疗UPJO患者的主要方法，具有手术切口小、围术期并发症少、术后患者恢复快、效果好等优势[7]。其中经腹腔入路实施腹腔镜肾盂成形术，具有直接进入腹腔，手术操作空间大，手术视野范围更广，解剖结构较为清晰等优势。但手术时需分离肠道进入术区，导致肠道的损伤风险较高。而后腹腔入路是直接进入肾盂区域进行操作，损伤肠道的可能性较小；但具有手术操作空间小的不足[8-9]。

我们采取前瞻性研究方法，探讨了不同腹腔镜入路肾盂成形术治疗UPJO的临床价值。结果显示，后腹腔镜组患者的手术时间、腹腔引流管移除时间、术后住院时间均短于腹腔镜组，术中出血量少于腹腔镜组；且手术后2组患者的肾盂压力、肾盂分离度、肾皮质厚度均较术前改善，差异均有统计学意义。提示腹腔入路和后腹腔镜入路肾盂成形术治疗UPJO患者，均可有效改善患者的肾功能；但后腹腔镜入路有利于缩短手术时间、腹腔引流管移除时间、术后住院时间，并可降低术中出血量。沈宏峰等[10]研究结果也表明，后腹腔途径手术的手术时间、住院时间均短于经腹腔途径手术，术中出血量也少于经腹腔途径手术，且2组术后的肾盂压力、肾盂分离度、肾皮质厚度差异无统计学意义。

MTL、GAS是临床上反映胃肠功能的常用指标。本研究结果显示，后腹腔镜组患者的MTL高于腹腔镜组的患者，GAS低于腹腔镜组的患者。提示后腹腔镜入路肾盂成形术对UPJO患者的胃肠功能影响更小。其原因可能是经腹腔镜入路需要将患侧结肠旁沟切开，分离肠道找到肾盂和输尿管。分离肠道时会干扰胃肠功能而影响术后胃肠功能恢复。后腹腔镜入路是直接在肾盂区域进行操作，对肠道功能干扰较小。

综上所述，腹腔镜和后腹腔镜入路肾盂成形术均可有效改善UPJO患者患肾的形态结构和功能。但后腹腔镜入路的手术时间、腹腔引流管移除时间、术后胃肠功能住院时间均短于腹腔镜组，术中出血量少于腹腔镜组，术后MTL、GAS水平优于腹腔镜组。但仍需更大样本前瞻性随机对照研究予以证实。