扶瘫通络汤联合补肾开窍针刺法治疗肾虚痰瘀证脑梗死恢复期的疗效及对NIHSS、FMA、MMSE评分和炎症因子的影响*

郭长海，王心东，石丽敏

(1.辉县市中医院，河南 辉县 453600；2.南阳市中医院，河南 南阳 473000)

当存活的脑梗死患者从急性期转至恢复期后，极易遗留肌张力降低、瘫痪、认知障碍等并发症，严重影响患者的生活质量，也是医疗领域治疗的难点[1]。西医学对脑梗死恢复期并发症的治疗缺乏特异性方法，多采用康复治疗、药物治疗等综合疗法，旨在最大程度上恢复患者肢体功能，改善其生活质量[2]。中医学将脑梗死归属于“中风”范畴，由张仲景在《金匮要略》中首次提出，认为正气亏虚、风邪亢盛，脏腑阴阳紊乱、气血失调，发为本病。肾虚痰瘀是中风的主要证型，补肾益气为基本治疗原则，并将其贯穿整个病程始终。恢复期患者因遗留多种后遗症，治疗不仅要扶正固本，也要通络醒脑、扶瘫开窍[3]。笔者根据脑梗死恢复期的病因病机自拟了扶瘫通络汤，并采用补肾开窍针刺法，旨为促进患者更好地恢复。本研究获“全国名老中医药专家传承工作室、河南省中医药科学研究专项课题”项目支持，2020年1月—2021年12月，笔者观察扶瘫通络汤联合补肾开窍针刺法治疗脑梗死恢复期的临床疗效及对NIHSS评分、FMA评分、MMSE评分和炎症因子的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选取辉县市中医院脑梗死恢复期患者64例，经中医辨证为肾虚痰瘀证。按数字奇偶法分为治疗组和对照组。治疗组31例，男17例，女14例；年龄27～87岁；病程8～77 d；左侧偏瘫16例，右侧偏瘫11例，双侧瘫痪4例；吸烟饮酒者7例；原发性高血压者29例；糖尿病者4例。对照组33例，男19例，女14例；年龄38～81岁；病程7～58 d；左侧偏瘫11例，右侧偏瘫20例，双侧瘫痪2例；吸烟饮酒者1例；原发性高血压者31例；糖尿病者8例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中脑梗死标准。急性起病；发病前无脑膜刺激征；局灶性神经缺损，少数伴全面神经缺损；症状与体征持续时间不等；非血管性病因所致；经颅脑CT或MRI检查证实。

2.2 中医辨证标准

按照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]，属“中风”范畴。突然晕倒，半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，偏身麻木；急性起病，症状与体征持续24 h以上；头颅CT或MRI检查责任病灶，恢复期为发病2周至半年。根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，辨证属肾虚痰瘀证。主症：半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，偏身麻木。次症：腰膝酸软，齿松发脱，神疲乏力，头晕耳鸣，夜尿多，肢体浮肿，面色紫暗，健忘。舌脉：舌质紫暗或瘀斑，舌苔少或无苔，脉沉细涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②脑梗死恢复期者；③入组前未接受康复治疗者；④病情稳定者；⑤知情研究，并签署同意书者。

3.2 排除病例标准

①发病前已存在肢体瘫痪、认知障碍者；②无法沟通、交流者；③有肝、肾功能不全和恶性肿瘤者；④伴严重急性或慢性感染者；⑤有心律失常、心肌梗死者；⑥伴免疫缺陷性疾病者。

4 治疗方法

对照组给予西医基础治疗和补肾开窍针刺法。①降脂、降压、控糖等西医基础治疗。阿司匹林肠溶片(由拜耳医药保健有限公司生产，产品批号 190612，0.1 g/片)，0.1 g/次，1次/d，口服；盐酸替扎尼定片(由四川科瑞德制药股份有限公司生产，产品批号 191015，1 mg/片)，2 mg/次，2次/d，口服。同时指导患者康复训练，坚持做站立、平衡、行走等转移训练等，连续干预8周。②补肾开窍针刺法。选穴：内关、人中、三阴交、四神聪、百会、风池、四白、合谷、太冲。选用长度为13 mm，直径为0.30 mm的华佗牌(苏州针灸用品有限公司，苏械注准20162270970)一次性针灸针，内关、人中、三阴交行补泻法；百会、四神聪向后斜刺0.3～0.5寸，行捻转平补平泻法；四白直刺0.8～1.0寸，行捻转补法；太冲直刺0.8～1.0寸，行捻转泻法；风池采用普通针刺法。辨证配穴：口舌歪斜者，取颊车透地仓；上肢瘫痪者，取肩髃、曲泽透少海；下肢瘫痪者，取环跳、血海、足三里；失语者，取廉泉穴。配穴均行平补平泻法。每个穴位手法操作1 min，留针20～30 min，每日1次，每周5次，连续治疗8周。治疗组在对照组治疗基础上给予扶瘫通络汤治疗，药物组成：熟地黄30 g，鳖甲10 g，龟甲10 g，菟丝子20 g，枸杞子15 g，黄芪30 g，山药30 g，麦冬20 g，火麻仁30 g，五味子10 g，牡蛎20 g，远志15 g，薄荷6 g，天麻15 g，钩藤15 g，炙甘草10 g。1 d 1剂，由辉县市中医院药房统一煎煮，取药汁300 mL，每次服用150 mL，早晚温服，共服用8周。

两组均连续治疗8周后判定疗效。

5 观测指标及方法

①采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]对比两组神经功能缺损程度，量表共计42分，分为轻度、中度及重度缺损，分别计0～15分、16～30分、31～42分，量表评分越高，神经缺损越严重。②采用简化Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer Motor Assessment,FMA)[8]对比两组肢体运动功能，量表分为上肢、下肢功能两个部分，总分越高，患者肢体功能恢复越好。③采用改良Barthel指数量表(MBI)[9]对比两组日常生活能力，该量表总分100分，量表内容涉及患者基本的日常活动，如洗漱、大小便、梳头、穿衣、吃饭等，评分越高，患者日常生活能力越好。④采用简易精神状态评估(mini mental state assessment，MMSE)[10]对比两组认知功能，量表总分30分，认知功能障碍：老年患者中，文盲评分≤17分，小学评分≤20分，中学及以上评分≤24分；非老年患者评分<27分。⑤对比两组血清炎症因子水平。采集两组患者治疗前后的血清标本5 mL，采用酶联免疫法检测白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)、基质金属蛋白酶(MMP)-9。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准(2012版)》[11]，根据NIHSS评分降低幅度进行评价。显效：半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩或不语等症状明显改善，NIHSS评分降低幅度≥45%。有效：半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩或不语等症状改善，NIHSS评分降低幅度≥20%～<45%。无效：半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩或不语等症状未改善或改善不明显，NIHSS评分降低幅度<20%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经秩和分析，Z=4.51，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组肾虚痰瘀证脑梗死恢复期患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后NIHSS评分对比

两组患者治疗后，NIHSS评分较治疗前均降低，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组肾虚痰瘀证脑梗死恢复期患者治疗前后NIHSS评分对比 分，

8.3 两组治疗前后FMA评分对比

两组患者治疗后，上肢功能和下肢功能FMA评分较治疗前均升高，且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组肾虚痰瘀证脑梗死恢复期患者治疗前后FMA评分对比 分，

8.4 两组治疗前后MBI评分对比

两组患者治疗后，MBI评分较治疗前均升高，且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组肾虚痰瘀证脑梗死恢复期患者治疗前后MBI评分对比 分，

8.5 两组治疗前后MMSE评分对比

两组患者治疗后，MMSE评分较治疗前均升高，且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 两组肾虚痰瘀证脑梗死恢复期患者治疗前后MMSE评分对比 分，

8.6 两组治疗前后血清炎症因子水平对比

两组患者治疗后，IL-6、CRP、MMP-9较治疗前均降低，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表6。

表6 两组肾虚痰瘀证脑梗死恢复期患者治疗前后血清炎症因子水平对比

9 讨 论

目前，脑血管疾病成为全球居民致残及死亡的主要原因，其中脑梗死占脑血管疾病的75%～85%[12]。随着我国生活水平提高、饮食结构的转变，脑梗死年发病率逐年增长。脑梗死是因诸多因素导致脑部血液运行受阻，此时脑组织循环运行不畅导致脑组织因缺血缺氧而坏死[13]。近年来，全球脑梗死发病率逐年升高，给社会及家庭带来沉重的负担[14]。脑梗死患者从急性期进入恢复期后，多遗留不同程度的后遗症，如肢体障碍、认知异常等，严重影响患者的生活质量。目前，西医对脑梗死恢复期的治疗主要进行抗血小板聚集、康复锻炼等综合疗法，旨在预防再次脑梗死复发，促使患者肢体功能恢复，改善患者生活质量[15]。虽然西医治疗有一定效果，但治疗方法单一，整体效果不佳。

中医学将脑梗死归于“中风”范畴，《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半……内居荣卫……邪气独留。发为偏枯。”指出本虚标实是中风的发病病机，本虚为肝血亏虚、肾精不足、心脾气血不足等，标实为风、火、痰、瘀、毒等，其中肾虚痰瘀证是中风的主要证型。肾脏为先天之本、生命之根，受五脏六腑之精而藏之。若肾虚则五脏六腑皆虚，故肾气虚为发病基础，痰瘀交阻为基本病理环节。据《本草新编》记载：“中风未有不成痰瘀者。”强调了痰浊、瘀血在中风发生中的重要性。此时肾虚日久，致水湿停聚，久则成痰饮；且肾虚无法温煦脾阳，脾失健运，致气机不畅、痰湿内聚，瘀血阻滞，痹阻脑脉而发生中风。尤其是当患者进入恢复期，病情进展及各种治疗，痰瘀、血瘀阻络日久，正气亏损久，使肾虚痰瘀愈加明显。因此，补肾益气是治疗中风患者的基本原则，但基于患者恢复期会出现各种后遗症，宜辨证治疗。

针刺疗法、中药汤剂是中医主要治疗方法，对中风及中风后偏瘫、认知障碍有重要的治疗作用。本研究结果显示，治疗组有效率为93.55%，高于对照组的69.70%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，上下肢运动功能、日常生活能力、MMSE评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，说明采用扶瘫通络汤联合补肾开窍针刺法治疗，可显著提高脑梗死恢复期患者的临床效果，改善患者肢体运动功能及肌张力，提升患者日常生活能力。本研究采用补肾开窍针刺法以阴经穴、督脉穴为主，起到醒脑开窍、补肝益肾的作用，对窍闭神匿导致的脑功能障碍有治疗作用；人中、三阴交、内关对卒中后痉挛性偏瘫有治疗作用，具有通经活络、行气活血、疏肝补肾的作用，且针刺人中可促进患者肢体功能恢复，促进脑代谢及脑循环，保护脑细胞，改善神经功能[16]。补肾开窍针刺可保存患者大量的脑细胞，恢复萎缩的脑细胞形态及结构，以此增强脑生物电活动，调节神经信号传导功能，减轻神经缺损程度，提高患者肢体功能恢复效果[17]。扶瘫通络汤是基于地黄饮子方化裁而来，方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓；鳖甲、龟甲滋阴潜阳，退热除蒸，软坚散结；菟丝子补益肝肾，固精缩尿；枸杞子滋肾润肺，补肝明目；黄芪补气固表，托毒排脓；山药健脾补肺，固肾益精；麦冬养阴生津，润肺止咳；火麻仁润肠通便；五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心；牡蛎敛阴潜阳，止汗涩精，化痰软坚；远志安神益智，祛痰化瘀；薄荷疏散风热，清利头目，疏肝行气；天麻息风止痉，祛风通络；钩藤息风定惊，清热平肝；炙甘草调和诸药，消除药物烈性。诸药合用，肾虚则充，痰瘀去，脑络得通，使脑之神机得以发挥正常功能，故能提高临床治疗效果，纠正病后所遗留的并发症。炎症因子与脑梗死的发生、发展关系紧密，以慢性炎症为主的病理特征的动脉粥样硬化是急性脑梗死的基本因素，也是致神经元损伤的主要病理因子[18-19]。CRP是一种炎症反应因子，一旦组织损伤，其表达水平急剧升高；IL-6是促进炎症反应的重要趋化因子，由多种免疫细胞分泌，当血液内IL-6含量升高，经血液循环进入脑组织，故会加重脑梗死程度，加剧病理损害；MMP-9主要来源于内皮细胞，一旦血管内皮功能受损，大量MMP-9释放，并积聚在受损血管部位，释放大量的炎症因子；同时能降解细胞外基质，增加血管基膜通透性，故会加重脑组织损伤[20]。本研究治疗后，治疗组上述血清炎症因子水平低于对照组(P<0.01)，表明扶瘫通络汤联合补肾开窍针刺法治疗可缓解机体炎症反应，故能进一步减轻神经损伤，促进患者肢体功能恢复。分析原因，补肾开窍针刺法能保护脑细胞，促进脑代谢；联合扶瘫通络汤治疗使脑髓得养，能清除病理产物，故能进一步修复受损的神经组织，阻滞病理因子的刺激。

现代药理研究表明，黄芪有增强机体免疫力，抗炎、镇痛、抑菌等作用[21]；熟地黄可改善实验动物的空间学习能力与记忆能力，延缓衰老[22]；山药多糖可增强脑组织ATP酶活性，加强机体抗氧化能力，减轻氧化应激反应对脑组织的病理损害，并有保肝、抗炎、免疫调节、降尿酸、抗肿瘤等作用[23]；龟甲含有胆甾醇及人体所需的多种氨基酸，可增加冠状动脉血流，抑制神经细胞凋亡，并能增强机体免疫功能[24]；五味子有促进机体免疫功能、抗氧化、护肝、抗肿瘤、抗菌等作用[25]；钩藤有降血压、增强心肌电生理、抗菌、抗炎的作用，并能抑制血栓形成及血小板聚集[26]。因此，采用扶瘫通络汤治疗全方药理作用有抗菌、抗炎，保护神经组织及脑细胞功能，并能抗氧化、延缓机体衰老，提高机体的学习能力与记忆功能，对脑梗死恢复期患者具有显著的治疗效果。

综上所述，扶瘫通络汤联合补肾开窍针刺法治疗脑梗死恢复期患者取得显著效果，可显著提高患者的运动功能及日常生活能力，减轻神经缺损程度，降低血清炎症反应，具有较高的应用意义。但该研究尚有不足，研究样本量少、对患者远期预后未进行研究，使研究结果存在偏倚，仍需未来研究展开大宗样本、设计前瞻性随机对照试验，以此明确扶瘫通络汤联合补肾开窍针刺法的治疗效果。