穴位贴敷联合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎的疗效及对VAS、WOMAC、SF-36评分和IL-6、IL-10、SOD水平的影响*

刘艳霞，胡仕祥

(河南省中医院，河南 郑州 450002)

膝关节骨性关节炎被认为是膝关节软骨的进行性磨损[1]。有研究表明，该病不仅是关节软骨的机械变性，更是整个滑膜关节的炎症性疾病，伴随着整个关节的结构和功能变化，包括滑膜、半月板、关节周围韧带和软骨下骨[2]。由于无症状膝关节骨关节炎患病率较高，全世界约有2.5亿人患有该病[3]。膝关节骨性关节炎患病率在过去几十年中显著增加并继续上升，部分原因是肥胖和其他一些危险因素的增加[4]；60岁及以上男性患病率约为10%，女性约为13%[5]。西医对于该病主要通过口服药物治疗，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药；关节内注射类固醇等。目前研究表明，上述药物频繁使用往往引起软骨或关节的进一步损伤，并增加感染、消化道出血的风险[6]。手术治疗往往带来高昂的医疗负担和漫长而不确切的康复进程。基于此，中医药的健康绿色疗法越来越受到关注[7]。2019年1月—2021年12月，笔者观察穴位贴敷联合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎的疗效及对白细胞介素(IL)-6、IL-10、超氧化物歧化酶(SOD)水平的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选取河南省中医院骨科住院部收治的膝关节骨性关节炎患者68例，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组34例，男20例，女14例；年龄41～75岁，平均(57.14±21.36)岁；病程1～5年，平均(37.49±19.14)月；依据Kellgren-Lawrence分级[8]标准划分，Ⅱ级16例，Ⅲ级18例；合并冠心病13例，高血压病15例，糖尿病13例。对照组34例，男23例，女11例；年龄42～73岁，平均(54.46±20.19)岁；病程1～5年，平均(36.13±18.89)月；依据Kellgren-Lawrence分级标准划分，Ⅱ级14例，Ⅲ级20例；合并冠心病16例，高血压病13例，糖尿病17例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过河南省中医院伦理委员会审核，并得到患者知情同意。

2 诊断标准

西医诊断按照《中国骨关节炎诊治指南(2021版)》[9]中膝关节骨性关节炎的标准，中医辨证按照《中医内科病证诊断疗效标准》[10]中骨痹病辨证属风寒痹阻、气滞血瘀证。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断及中医辨证标准者；②能坚持本研究治疗方法者；③签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①患有血液病、结核、肿瘤、心肌梗死等重大疾病者；②意识障碍及其他重大精神疾病者；③妊娠期或哺乳期妇女；④肝、肾功能不全者。

4 治疗方法

两组治疗期间保持患处温暖，避免剧烈运动及负重，并为患者宣讲相关保健知识、情感疏导等。对照组给予布洛芬缓释胶囊(由中美天津史克制药有限公司生产，国药准字H10900089，0.3 g/粒)，0.3 g/次，2次/d，口服。治疗组在对照组治疗基础上给予穴位贴敷及中药熏洗治疗。穴位贴由河南省中医院制剂室制备，主要成分为吴茱萸、白芷、细辛，采用等比例混合方法置于中药超细磨粉机中，打碎至超细颗粒。使用时加入适量水、蜂蜜调成糊状，以药匙取4 cm×4 cm×4 cm的药块置于医用胶布上，外圈置一塑形棉圈，将药块按压成饼状，使药物略高于棉圈。取患者双侧犊鼻、丰隆、血海、足三里、阴陵泉等穴位，将穴位贴贴于穴位表面，用医用胶带固定，每次3 h，早晚各贴敷1次。中药熏洗处方为：牛膝、木瓜、羌活、独活、桃仁、红花、细辛、草乌、天南星、附子、桂枝各15 g。上述药物按照等比例混合并打粉，使用时用温水2 000 mL充分搅拌，嘱患者将双膝关节充分淹没在汤液中，每次30 min，每日1次。熏洗完毕后用热毛巾擦干并加盖衣被，保暖片刻。

两组均每周治疗6 d，休息1 d,2周为1个疗程，连续治疗6个疗程。

5 观测指标及方法

①采用视觉模拟评分法(VAS)[11]对患者膝关节疼痛程度进行评价。②采用西大略和麦克马斯特大学关节炎指数(WOMAC)[12]评分对患者膝关节症状和活动功能进行评价。③采用健康调查量表(SF-36)[13]对患者生活质量进行评定。此量表共有8个维度评价健康相关生活质量(health-related quality of life，HRQOL)，分属于生理健康与心理健康两大类中，即生理功能(physiological function，PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(body pain，BP)、总体健康(overall health，OH)、活力(vitality，VT)、社交功能(social function，SF)、情感职能(emotional function，RE)、精神健康(mental health，MH)。④在试验开始前后,各抽取患者空腹静脉血5 mL，放入离心机，离心半径为60 mm,以3 000 r/min离心15 min获取血清。采用ELISA法，严格按照试剂盒操作标准测定患者IL-6、IL-10、SOD水平，以上试剂盒(批号2021A3BC2544,2021B3DF1054,2021D6HG3052)均购自北京博奥森生物技术有限公司。

6 疗效判定标准

按照《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[14]制定。治愈：膝部疼痛、压痛、肿胀等症状基本消失，关节活动正常，WOMAC评分改善≥75%。显效：休息时无膝部疼痛、压痛、肿胀等症状，偶有活动时不适，不影响正常工作、生活，WOMAC评分改善≥50%～<75%。有效：膝部疼痛、压痛、肿胀等症状时有发作，但较前较少，关节活动较前稍改善，WOMAC评分改善≥25%～<50%。无效：膝部疼痛、压痛、肿胀等症状及关节活动无改善，甚至加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=3.72，P<0.01，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组膝关节骨性关节炎患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后VAS评分、WOMAC评分对比

两组治疗后，VAS评分、WOMAC评分均下降(P<0.01)，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分对比 分，

8.3 两组治疗前后SF-36评分对比

两组治疗后，PF、RP、BP、OH、VT、SF、RE、MH评分均升高(P<0.01)，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后SF-36评分对比 分，

8.4 两组治疗前后IL-6、IL-10及SOD水平对比

两组治疗后，IL-6下降，IL-10和SOD水平均升高(P<0.01)，且治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后IL-6、IL-10和SOD水平对比 分，

9 讨 论

膝关节骨性关节炎是成年人中最常见的关节疾病[15]。尽管在流行病学研究中发现只有8.9%的成年人存在临床上显著的膝关节、手或髋关节骨关节炎，但大约1/3的成年人有骨关节炎的放射学体征[16]，膝关节骨性关节炎是最常见的类型，约占所有成年人病例的30%，发生骨性关节炎的可能性也随着年龄的增长而增加[17]。研究表明，60～64岁男性的膝关节骨性关节炎在右膝(23%)比在左膝(16.3%)更常见，而在女性中的分布似乎更均匀(右膝24.2%，左膝24.7%)，这与男性体质量增加和负重相关[18]。在70～74岁人群中，膝关节骨性关节炎的患病率高达 40%。当仅基于临床体征和症状进行诊断时，发现成人的患病率较低，为10%。膝关节骨性关节炎典型体征的放射学表现与症状相分离，约只有15%的放射学证明膝关节骨性关节炎患者主诉为膝关节疼痛。诊断方面，精确的诊断可实现精确的治疗，诊断性评估的主要目标是明确膝关节骨性关节炎的存在，否则可以排除。诊断评估的主要内容是病史、体格检查、影像学检查，以及在某些情况下出现特殊问题的实验室检查。

膝关节骨性关节炎病理机制较为复杂。胰岛素样生长因子、炎症反应因子，如IL-6、IL-10、1L-17、肿瘤坏死因子(TNF)-α等，以及氧化应激拮抗因子对SOD等相互作用调节，维持着软骨基质的合成与分解之间的持续动态平衡[19]。在有限的程度上，这些机制可以通过刺激和改变软骨细胞的代谢活性来消除或补偿导致骨关节炎的有害影响。然而，当有害影响超过系统的补偿能力时，就会发生基质降解，这是骨关节炎发展的第一步。但膝关节骨性关节炎何以进展为晚期疾病及软骨退化的机制尚不清楚，而机械和酶促因素被认为会共同损害软骨细胞功能并损害基质。

穴位贴敷组方为吴茱萸、白芷、细辛。吴茱萸气芳香浓郁，味辛、苦，性热，归肝、脾、胃、肾经，具有散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻之效；白芷性味辛温，归肺、脾、胃经，具有祛风燥湿、消肿止痛之效；细辛性味辛温，归心、肺、肾经，具有解表散寒、祛风止痛之效。全方共奏祛风散寒、止痛之效。现代药理学研究表明，吴茱萸中富含吴茱萸碱等有效单体，可有效改善机体炎症反应及氧化应激，降低IL-6、SOD、TNF-α水平[20]；白芷中富含香豆素类化合物及挥发油成分，如香柑内酯、补骨脂素等，具有镇痛抗炎活性[21]；白芷外敷可以扩张皮肤微血管，促进膝关节部位血液循环，促进炎症因子的转运与清除，也为局部损伤提供物质与能量[22]。穴位贴敷处方精简，功效专一，既保证了贴敷疗效，又防止药物复杂、刺激性大引起的皮肤不适等副作用。

中药熏洗处方中，牛膝性味苦、甘、酸、平，归肝、肾经，具有逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，利尿通淋，引血下行的功效，还可引诸药下行[23]，为君药。木瓜舒筋活络，羌活、独活祛湿蠲痹，共为臣药[24]。桃仁、红花活血化瘀，细辛祛风散寒止痛，草乌通经止痛，天南星散结消肿，附子、桂枝通经散寒止痛，共为佐药。全方共奏通经活络，蠲痹止痛之效[25]。随着对膝关节骨性关节炎治疗的不断探索，越来越多的非手术疗法被提出，包括非甾体抗炎药、阿片类镇痛药和透明质酸钠在内的药物治疗，但这些药物的临床疗效不佳。此外，医生和患者越来越关注这些药物的潜在不良反应。有研究分析也显示，中药熏洗被证明具有镇痛、抗炎和激活血液循环的作用[26]。

本研究显示，穴位贴敷联合中药熏洗可有效提高膝关节骨性关节炎患者的疗效，并改善患者VAS和WOMAC评分，表明其可有效改善患者肢体疼痛及功能，对患者预后较好。同时，穴位贴敷联合中药熏洗可明显改善患者SF-36量表中的各项评分，表明其对患者生活质量的改善是全面的，包括生理、心理两个方面。另外，穴位贴敷联合中药熏洗还可有效降低患者IL-6水平，并增加IL-10、SOD水平，表明抑制炎症反应及氧化应激是其潜在的作用机制。这与前人研究结论基本一致，值得推广并进一步研究。