翻瓣术联合纤维桩充填术治疗颈部严重龋性缺损1例*

刘汝兵 崔彩云 王爱芹

楔状缺损是牙齿颈部硬组织缓慢性磨耗所导致的龋损，通常发生于前磨牙位置，常见于中老年人群[1]。深型楔状缺损易继发龋坏，可导致牙髓病、根尖周病以及牙龈炎。颈部牙体组织的严重缺损损害了颈周牙本质，降低了牙齿的抗折能力，易发生老年人牙体折断[2]。近年来，多项研究证实，在老年人前磨牙楔状缺损修复中，纤维桩充填术可以取得全冠修复的临床效果[3,4]，这使得老年人牙体修复方法变得更简单经济。至今，牙周翻瓣术在严重颈部龋性缺损达龈下病例治疗中的应用报道较少。我院对门诊收治的1例颈部严重龋性龋损的前磨牙进行根管治疗+翻瓣术+纤维桩树脂充填术，术后治疗效果显著。

1.临床资料

1.1 基本情况 患者女性，65 岁。主诉：左下后牙反复疼痛1 年、咬合痛1 周。现病史：1 年来自觉左下后牙颈部变黑，反复疼痛，曾于外院治疗，疼痛消失。近1 周牙齿出现“浮起感”，咬合疼痛，求治。既往史：否认系统病史。口腔检查：34 颊侧颈部见大面积白色充填物，周围继发龋坏，达龈下2mm，探诊(-)，冷热诊(无反应)，叩诊(疼痛++)，I 度松动(图1A)。X 线片示：34 牙颈部低密度阴影，根管内见部分高密度影像，根尖周低密度阴影，圆形，边界不清(图1B)。粉红美学指数PES 评估为9 分[5]。

图1 初诊口内照片、X 线片

1.2 诊断 34 根尖周脓肿。

1.3 治疗 裂钻开髓，探及1 根管，分别使用# 8、# 10-C 锉配合EDTA 疏通根管并取出根管内原充填牙胶，根尖定位仪测量根管长度，拍根尖片确定工作长度为17mm(图2A)。采用机用镍钛器械M3(上海益锐)冠向下技术预备根管至# 25/ 06。4%阿替卡因局麻下沟内切口翻全厚瓣，见龋坏边缘位于骨缘上2～3mm 左右(图2B)，去净腐质(图2C)，拭干根管，置入# 25/ 06 镍钛锉达工作长度(图2D)，3M-Z350 树脂充填后修形抛光，超声去除牙槽骨表面粘接剂(图2E)，黏膜瓣复位缝合(图2F)，根管内置入Vitapex，2 周后拆线(图2G)。1 月后复诊，拍根尖片见根尖周低密度阴影消失，取出根管内Vitapex，热牙胶垂直加压技术充填根管，术中根尖片示根管恰填(图2H)。1 周后根管内备纤维桩道，根尖留有5mm 的根尖封闭牙胶，用自酸蚀双固化水门汀DUOOLINK(BISCO 公司)粘接纤维桩，去除部分纤维桩使其达牙合面下2～3mm(图2I)，用3M-P60 树脂充填牙合面(图2J)。

图2 根管治疗、牙周翻瓣术、纤维桩树脂充填治疗过程照片

1.4 随访 术后6 个月复诊颊面照：34 牙龈无红肿，颊侧附着龈约2mm，牙龈无明显退缩，BI=1，PD=2mm(图3A)，X 线片：34 牙周围牙槽嵴顶骨质白线明显，根尖区无明显低密度暗影(图3B)。粉红美学指数PES 评估为10 分。

图3 术后6 个月随访照片及X 线照片

2.讨论

长期的楔状缺损继发龋坏，是导致老年人群牙齿颈部折断的重要原因。龋坏向根管方向和根尖方向进一步发展会引起牙髓炎、根尖周炎、牙周炎，则需要根管治疗以及牙周治疗来控制炎症[6]。老年人患牙经过根管治疗后牙体的抗折强度进一步降低，加大了牙齿颈部折断的可能性，甚至让治疗方案由牙体修复变成牙列修复。

本例患者34 牙颊侧颈部龋性缺损深达髓腔并引发根尖周脓肿，且颊侧根方龋坏达龈下超过2mm，因此存在以下四点问题：①颊侧龋坏组织无法去净并充填；②相比复合树脂，玻璃离子充填对牙周组织健康影响更大[6]；③控制根尖周炎症期间暂封材料无法避免牙冠颈部横折的风险；④传统排龈技术不易保证较好的隔湿和粘接的密合性，而牙冠延长术需要去除部分牙槽骨，且不适用于牙根短小患牙。基于上述面临的问题，笔者设计了牙周翻瓣术+即刻树脂充填术+二期纤维桩联合复合树脂修复的治疗方案。在初诊时根管预备后进行牙周翻瓣，解决了龋坏组织无法去净的问题，也为即刻树脂充填创造了机会，同时也降低了根管封药期间牙齿横折的风险，而二期纤维桩联合树脂充填修复则进一步规避牙折的可能性。在此病例中，粉红美学指数PES 评估术后6 个月为10 分，在未降低软组织附着水平的基础上，改善了软组织颜色，在粉色美学方面取得了较好的治疗效果。

此病例未设计全冠修复，主要基于以下几点考虑：①有多数学者证实，纤维桩联合树脂充填修复和纤维桩全瓷冠修复前磨牙临床效果基本相同[7]；②纤维桩联合树脂充填修复方案避免了全冠修复过多的牙体预备量，一定程度上增强了牙体组织的抗力形[8]；③笔者的治疗方案保留了颈周牙本质[9]，这也降低了牙齿横折的概率；④此方案经济快捷，符合微创的理念，尤其适合老年人群。同时，笔者在临床上开展了牙周翻瓣术+即刻树脂充填术+二期纤维桩联合复合树脂修复牙体缺损的治疗方案的临床实验，以期获得牙体组织、牙周组织均预后良好的标准化治疗方案。