重组人生长激素在FET周期中治疗薄型子宫内膜的应用

黄柳静，莫凤媚，巫晶晶，周艳群，李西，李荣

(广西医科大学第三附属医院生殖医疗中心，南宁 530031)

在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗中，胚胎质量和子宫内膜状态是成功妊娠的两大关键因素[1]，其中子宫内膜因素占2/3，胚胎因素占1/3[2]。临床上，有一部分患者因子宫内膜薄导致反复胚胎种植失败，经多种方法治疗仍不能有效增加子宫内膜厚度。近年来，有研究显示重组人生长激素(rhGH)可以改善薄型子宫内膜患者的子宫内膜容受性，进而提高临床妊娠率，改善妊娠结局[3]。本研究通过分析rhGH不同给药方式对子宫内膜厚度、内膜体积、血流情况以及冻融胚胎移植(FET)临床结局的影响，探讨rhGH在薄型子宫内膜患者中的应用价值，以期为临床治疗提供参考。

资料和方法

一、研究对象

收集2018年1月至2020年12月在广西医科大学第三附属医院生殖医疗中心行FET治疗的薄型子宫内膜患者74例为研究对象。

纳入标准：(1)月经周期规律者：有自然排卵，排卵期内膜厚度<7 mm；月经周期不规律者：使用外源性雌激素≥20 d内膜厚度仍<7 mm；(2)行IVF或ICSI后，有优质胚胎冻存；(3)宫腔粘连者行宫腔镜下宫腔粘连分离术并复查宫腔镜确认无粘连复发。

排除标准：(1)合并子宫腺肌病、子宫畸形、子宫内膜癌、子宫内膜非典型增生、子宫内膜结核、粘膜下子宫肌瘤、宫腔积液；(2)合并甲状腺功能异常；(3)存在血栓倾向性疾病。

本研究经本院伦理委员会批准(Y201811)，患者充分知情同意后签署知情同意书。

本研究拟设置激素替代治疗(HRT)+宫腔灌注rhGH、HRT+皮下注射rhGH和单纯HRT三种方案治疗薄型子宫内膜，研究所需样本量通过样本量计算公式计算。经过预试验和样本量计算，得出每组最少约需观察24例患者。

二、分组及处理

1.研究对象分组：所有纳入患者均行HRT方案准备内膜。根据所需样本量及HRT启动时间不同对患者进行分组：周一、周四启动HRT者纳入宫腔灌注组(24例)；周二、周五启动者纳入皮下注射组(25例)；周三、周六启动者纳入对照组(25例)。

2.薄型子宫内膜治疗：(1)对照组：单纯HRT方案。月经第3天开始给予戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳医药，德国)6 mg/d+阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵，拜耳医药，德国)100 mg/d；(2)宫腔灌注组：HRT第8～10天开始给予宫腔灌注rhGH(赛增，4.5 U/支，长春金赛药业)4.5 U，Qod；(3)皮下注射组：HRT第1天开始予皮下注射rhGH 4.5 U，Qd。三组均采用同样的HRT方案，对照组仅行HRT，不添加rhGH。

HRT治疗10 d后测量子宫内膜厚度，如未达8 mm，予芬吗通(雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，雅培，荷兰)白片1 mg，阴道给药，Qd。3～5 d后再复查B超，当子宫内膜厚度达到或超过8 mm，行黄体酮转化；如HRT已达20 d而内膜厚度仍<8 mm也行黄体酮转化，转化当日停用rhGH。在黄体酮转化的第4天移植复苏卵裂期胚胎，转化的第6天移植复苏囊胚。

3.rhGH给药：(1)宫腔灌注方法：患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道和宫颈后，生理盐水抹洗阴道壁及宫颈，使用注射器抽取1 ml 0.9%生理盐水溶解rhGH，连接一次性人工授精管(太平洋康泰科学仪器济南有限公司)，授精管前端进入宫颈内口上方后缓慢注入宫腔。灌注完毕，将患者臀部抬高15～30°，卧床休息10 min。(2)皮下注射方法：rhGH溶解方法同宫腔灌注组，于腹壁脐周皮下注射。

4.黄体支持及随访：内膜转化日即开始进行黄体支持，给予黄体酮注射液(浙江仙琚制药)60 mg/d肌肉注射；移植日开始添加地屈孕酮(雅培，荷兰)口服，10 mg/次，Bid。补佳乐、芬吗通及阿司匹林量同前。移植后14 d抽血测β-HCG，如HCG阳性，停芬吗通，余用药同前。如未妊娠，则停所有药物。孕8周左右停补佳乐。黄体支持至孕10周左右。

移植后14～16 d抽血检测β-HCG>25 U/L为HCG阳性；移植后4～5周B超检查探及妊娠囊为临床妊娠；发生在妊娠12周以前的流产为早期流产。

5.观察指标及测量方法：主要观察指标有子宫内膜厚度、体积、内膜分型及血流参数、妊娠结局等。纳入患者入组时测量的相关数据为治疗前数据，黄体酮转化内膜当日测量的为治疗后数据。

子宫内膜各参数测量均使用美国GE Voluson E10超声诊断仪进行，测量由同一人操作。(1)内膜厚度：在子宫矢状面测量垂直子宫中线的子宫内膜与子宫肌层分界处外缘的最大经线。(2)内膜体积：启用3D功能键，选用多平面模式，体积角度120°，取样框尽可能将内膜完全包于框内，启动容积扫查，获取三平面容积数据，应用VOCAL分析软件对内膜进行体积分析。手动测量功能：设置提取容积数据每一切面间角度为30°进行勾画，每个图像共测量6次，获取内膜体积数据。(3)内膜分型：A型：呈典型“三线征”，内膜功能层表现为低回声，基底层和宫腔线表现为高回声；B型：呈均匀的中等回声，宫腔线连续不清；C型：呈均匀高回声，无明显宫腔线中线回声。(4)内膜血流类型：获取子宫灰阶正中长轴切面，检测子宫内膜及内膜下血流灌注情况：Ⅰ型：内膜区域可见血流信号，并接近宫腔中线；Ⅱ型：内膜区域可见血流信号，但≤1/2单层内膜；Ⅲ型：内膜下区域可见血流信号[4](本研究将内膜下区域设定为内膜边缘外1 mm[5])。如超声下在内膜和内膜下区域均未探及明显血流信号，则记为“无”。(5)内膜血流参数：在子宫矢状面内膜与肌层交界的暗带区域、彩色血流最明亮处获取内膜下血流脉冲多普勒频谱，所有血流至少连续显示3～5个心动周期，自动获得收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)及PSV与EDV比值(S/D值)。(6)内膜和内膜下容积三维能量：内膜容积三维能量的检测应用三维能量直方图分析软件，获得血管化指数(VI)(以百分率表示)、血流指数(FI)(数值范围0～100)、血管化血流指数(VFI)(数值范围0～100)；内膜下容积三维能量的检测应用外壳成像(shell-imaging)系统，获得内膜下VI、FI、VFI[5-6]。

三、统计学方法

结 果

一、患者一般资料比较

3组患者间年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)、基础卵泡刺激素(bFSH)、补佳乐和芬吗通的使用天数均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、移植胚胎情况比较

3组患者间移植胚胎类型和平均移植胚胎数均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1 各组患者的一般情况比较(-±s)

表2 各组患者移植胚胎情况比较 [(-±s)，%]

三、治疗前、后子宫内膜各参数比较

1.内膜形态：3组患者间治疗前子宫内膜厚度、内膜体积均无显著性差异(P>0.05)。宫腔灌注组、皮下注射组治疗后的内膜厚度、内膜体积均显著高于治疗前(P<0.05)，而对照组治疗前后的内膜厚度、内膜体积无显著性差异(P>0.05)。宫腔灌注组和皮下注射组治疗后内膜厚度、内膜厚度增幅均显著高于对照组(P<0.05)；3组患者间治疗后内膜体积均无显著性差异(P>0.05)，但皮下注射组的内膜体积增幅显著高于对照组(P<0.05)。3组患者间治疗前后内膜类型均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 各组患者治疗前后内膜状况比较[(-±s)，n(%)]

2.内膜血流：3组患者间治疗前后内膜血流类型及血流参数比较均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

3.内膜和内膜下容积三维能量：宫腔灌注组治疗后内膜下FI显著高于治疗前，皮下注射组治疗后内膜FI和内膜下VI均显著高于治疗前(P<0.05)(表5)。

四、妊娠结局比较

本研究共纳入74例患者的74个FET周期。3组患者间HCG阳性率、临床妊娠率、胚胎着床率、早期流产率均无显著性差异(P>0.05)(表6)。

表4 各组患者治疗前后内膜血流类型/参数比较[(-±s)，n(%)]

表5 各组患者治疗前后内膜和内膜下容积三维能量比较(-±s)

表6 各组患者妊娠结局比较(%)

讨 论

薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于胚胎能够种植的阈厚度，目前尚无统一的诊断标准，普遍观点认为排卵日或给予黄体支持当天，子宫内膜厚度<7 mm可视为薄型子宫内膜[7]。薄型子宫内膜的容受性明显降低。当子宫内膜基底层受损严重时，子宫内膜成体干细胞数量减少或功能异常，增殖能力下降，导致内膜过薄而不能支持胚胎种植。常用于治疗薄型子宫内膜的方法有大剂量雌激素治疗、抑制血小板聚集药物(阿司匹林)或血管扩张药物(西地那非)等的应用[8]。有一部分患者得益于这些治疗方法，但仍有一部分患者收效甚微。

人体内的生长激素(GH)是由脑垂体前叶嗜酸性细胞分泌的一种蛋白质激素，参与细胞生长代谢，对生殖系统功能维持也有重要作用，包括改善卵巢反应性、提高卵子质量和胚胎质量[9-10]、促进子宫内膜生长、改善子宫内膜容受性等[11-12]，最终提高胚胎着床率和临床妊娠率[13]。还有研究发现宫腔灌注GH能增加薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度，提高妊娠率[3，14]。本研究将rhGH用于宫腔灌注或者皮下注射，与对照组(未使用GH)相比，结果显示，无论是宫腔灌注组还是皮下注射组，子宫内膜厚度均显著增加(P<0.05)，对照组则无明显增长。胡淑敏等[15]的研究也发现，激素替代联合宫腔灌注或皮下注射GH能降低子宫内膜PI、RI及S/D值，改善内膜血流，增加内膜厚度，提高妊娠率；但其结果提示宫腔灌注较皮下给药和单纯雌激素治疗，可以更好地促进子宫内膜的发育，与本研究结果并不完全一致。本研究中，皮下注射组的厚度增幅比宫腔灌注组稍大，但差异尚无统计学意义(P>0.05)。

除了子宫内膜厚度，子宫内膜容受性还与子宫内膜体积、形态有关。有研究认为，内膜体积<1 ml时很难受孕，体积>2 ml时受孕率显著提高[16]。在本研究中，治疗前3组患者的子宫内膜体积均<2 ml，经过GH治疗，宫腔灌注组的子宫内膜体积达(1.86±0.81) ml，皮下注射组达(2.01±0.85) ml。使用GH的两组内膜体积增幅均有高于对照组的趋势，其中皮下注射组与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。在不同内膜分型中，A型、B型子宫内膜容受性较C型好。本研究发现，GH有助于增加子宫内膜厚度和体积，但对内膜类型无明显影响，与马新想等[17]研究结果一致。

子宫内膜容受性还与子宫内膜血流灌注有关。目前阴道彩超已广泛应用于评估子宫内膜血流灌注情况。Raine-Fenning等[18]通过三维超声发现子宫内膜和内膜下的血管在增生期增加，在排卵前3 d达到峰值，在排卵后5 d降至最低点。子宫内膜血流参数中，PI反应血管的弹性和顺应性，正常范围1～1.5；PI<2时，容受性最好；PI>3时，妊娠率几乎为零[19]；RI反应血流阻力，孙莹璞等[20]研究发现当RI>0.8时，妊娠率从47.12%锐减至15.38%。本研究中3组患者的PI、RI和S/D值在治疗前后均无明显改变。子宫内膜Ⅰ型血流是比较理想的血流类型，提示子宫内膜的血运较为丰富。本研究中，经过GH治疗，宫腔灌注组和皮下注射组的Ⅰ型血流率均较治疗前有所增加，但尚无显著性差异(P>0.05)。

内膜和内膜下区域三维能量中，VI代表目标容积内血管数目多少，主要用于观察血管的空间分布情况；FI代表目标容积内血流信号的强度，主要用于评估血流的平均速度；VFI是血管信息与血流信息的结合，可以根据流量的估计推算血供情况[21]。Kim等[22]在研究中发现妊娠组子宫内膜的VI、FI、VFI较非妊娠组显著升高(P<0.05)，成功妊娠的VI、FI、VFI临界值分别为0.95、12.94、0.15，而两组内膜下VI、FI、VFI差异均无统计学意义(P>0.05)。有学者认为内膜下FI是最能预测妊娠结局的指标[5]。王锦惠等[23]认为内膜和内膜下的二维、三维超声血流参数可作为评价子宫内膜容受性以及预测IVF-ET妊娠结局的客观指标，其中PI具有较好的预测价值，内膜及内膜下VI有一定的预测价值。李杏婵等[24]对64例中重度宫腔粘连分离术后的患者进行研究发现，人工周期联合GH治疗，子宫内膜的血流信号较对照组(仅人工周期)更为丰富，RI和PI均显著低于对照组，VI、FI、VFI、内膜厚度和体积均显著高于对照组(P均<0.05)。本研究结果显示，宫腔灌注组的内膜下FI显著高于治疗前，皮下注射组的内膜FI和内膜下VI显著高于治疗前(P<0.05)，提示无论宫腔灌注还是皮下注射rhGH，均有利于改善子宫内膜的血流灌注。

众多研究表明GH的应用有利于改善临床结局，Wang等[25]对240例行FET的患者进行研究发现，HRT同时添加rhGH可改善FET的妊娠结局，使用rhGH较长时间组比使用时间较短组和未使用rhGH组的子宫内膜厚度、E2、胰岛素样生长因子1(IGF-1)和血管内皮生长因子(VEGF)的血清水平显著增加，PI、RI、S/D值显著降低(P均<0.05)，提示HRT联合rhGH可增加子宫内膜血流灌注，促进与子宫内膜容受性相关的细胞因子表达，改善FET临床结局。Yang等[26]对拟行FET的薄型子宫内膜患者(内膜厚度<8 mm)进行研究发现，GH组在黄体酮转化内膜当日至胚胎移植日皮下注射GH，临床妊娠率和胚胎着床率均较对照组显著增高(P<0.05)。但本研究中，3组患者的临床妊娠率、胚胎着床率、早期流产率差异均无统计学意义(P>0.05)，仅数据显示宫腔灌注组的临床妊娠率、胚胎着床率有高于皮下注射组的趋势，皮下注射组有高于对照组的趋势。这和之前研究的结论不一致，考虑与本研究样本量较小有关。

受到临床中实际操作条件的限制，纳入的样本量较小是本研究的不足之处，因此研究结论可能存在一定的局限性，后续应继续完善研究设计，开展更大样本量的前瞻性研究以及随机对照试验加以验证。

综上所述，HRT联合宫腔灌注或皮下注射rhGH均能显著增加薄型子宫内膜患者的内膜厚度和体积，改善内膜的血流灌注，并有改善FET临床结局的趋势。宫腔灌注或皮下注射两种方式给予GH在增加内膜厚度和体积、改善血流灌注方面，疗效相似。宫腔灌注与皮下注射相比，患者需往返医院的次数少，但宫腔灌注为侵入性操作，增加了感染的风险；皮下注射则增加了患者注射的痛苦，故在临床上应综合考虑患者的实际情况和自身意愿来选择GH的给药方式。