正念减压疗法对癌性疼痛患者干预效果的Meta分析

杨婷 陈佳增 何路生 傅静

据美国癌症协会发布的2020年全球癌症统计数据可知，世界范围内大约有1930万新发病例[1]。其中超过70%的患者正在忍受着癌痛，高达50%癌痛无法得到充分控制，患者常表现出抑郁、恐惧、焦虑等情绪障碍，甚至产生自杀倾向[2-3]。正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction, MBSR)是指通过系统的正念冥想训练手段来缓解压力、身体症状、负面情绪，以及促进疾病适应的一种自我调节方法[4]。近年来，国内外学者将MBSR运用于癌痛治疗中，帮助患者缓解疼痛，但其效果尚存在一定争议。本研究通过Meta分析对正念减压疗法控制癌痛效果进行评价，以期为临床制定更完善、合理、有针对性的MBSR提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除条件

纳入条件：①研究类型：MBSR对癌性疼痛患者干预效果的随机对照研究；②研究对象：病理检查确诊为恶性肿瘤并具有癌症相关疼痛的患者；③干预措施：试验组采取基于MBSR的一系列干预措施，如正念减压训练、正念冥想等；对照组采用常规护理或等待治疗；④结局指标：主要结局指标为癌性疼痛的严重程度（通过评分获取），次要结局指标为焦虑、抑郁、睡眠。排除条件：正念减压疗法联合其他方式；结果测量指标不明确；未获得全文或数据资料；非随机对照试验（RCT）或综述等。

1.2 检索策略

计算机检索Pubmed、Web of Science、EBSCO、Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库(CMB)、中国知网(CNKI)、万方数据库及中国维普全文数据库(VIP)。检索时限为数据库建立至2021年7月31号。英文检索词：cancer OR tumor OR neoplasm AND pain,Mindfulness OR mindfulnessbased stress reduction OR mindfulness therapy OR mindfulness based therapy OR MBSR OR meditation；中文检索词：(正念 OR 正念疗法 OR 正念减压 OR正念减压法 OR正念减压疗法 OR 正念减压训练 OR正念冥想 OR 冥想OR正念干预 OR正念训练) AND(疼痛 OR癌痛 OR 癌性疼痛 OR 癌症疼痛 OR 肿瘤疼痛)。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者按照纳入、排除条件对检索文献标题和摘要进行分别独立筛选，并将初次纳入的文献阅读全文后再筛选。如遇分歧，则通过双方讨论或由第三方仲裁解决。2名研究者对文献内容按照先前制定好的标准化表格进行独立提取。内容包括：作者、年份、国家、样本量、年龄、干预措施、干预时间、评定时间、结局指标。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane偏倚风险评估工具对随机对照试验进行质量评价[5]，包括：随机方法、分配隐藏、盲法、数据结果完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚。完全满足上述标准为A级(低度偏倚)，部分满足为B级(中度偏倚)，完全不满足为C级(高度偏倚)。

1.5 资料分析方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。①异质性检验：以χ2检验来确定各研究间是否存在异质性，如P>0.1，I2<50%，表示各研究间统计学异质性较小，用固定效应模型进行分析；如P<0.1，I2≥50%，表示研究间统计学异质性较大，采用随机效应模型，分析其异质性来源；如无法判断异质性来源，则采用描述性分析。②效应量合并：本研究均为计量资料，若用相同测量工具，则用加权均数差(WMD)95%CI表示，否则采用标准化均数(SMD) 95%CI表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献1320篇，经Endnote软件去除重复文献余867篇，其次，阅读文献标题和摘要后获得文献60篇。最后，阅读文献全文，依据纳排条件，共纳入文献11篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

总共纳入11篇RCT实验，共1107例患者，其中试验组564例，对照组543例。文献基本特征和质量评价见表1和表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 RCT研究方法质量评估

2.3 Meta分析结果

2.3.1 疼痛 9项[6-10,13-16]研究比较了正念减压疗法对疼痛的影响，其中3项[8-9,16]试验组为瑜伽语音冥想、正念放松训练和正念瑜伽。异质性检验结果为(P<0.00001，I2=91%)，故采用随机效应模型，因研究使用量表不同，采用SMD作为效应指标。结果显示：试验组疼痛程度的降低优于对照组，且差异具有统计学意义[SMD=-0.76，95%CI(-1.23，-0.29)，P<0.002]，见图 2。

图2 试验组与对照组干预后疼痛程度比较

所纳入的11篇文献，其中6篇[9,11-12,14-16]对正念减压疗法进行了随访，随访时间主要集中在干预结束后第6周和第1、2、3、6个月。其中2篇[11-12]文献未在干预后立即评估，因此将其第一次评估作为干预结束的指标。异质性检验结果为(P<0.00001，I2=88%)，表明存在异质性，故采用随机效应模型分析数据，结果显示：在短期时间内，MBSR对癌痛的控制具有一定的稳定性，且干预结束后与随访时癌痛程度差异无统计学意义[SMD=-0.36，95%CI(-0.06，-0.78)，P=0.09]，见图 3。

图3 试验组对疼痛干预结束后随访效果评价

2.3.2 焦虑 8项[6-7,10,12-16]研究比较了正念减压疗法对焦虑的影响，其中2项[12,16]试验组干预措施为TBbM和正念瑜伽。异质性检验结果为(P<0.00001，I2=88%)，采用随机效应模型。合并效应量显示：干预后患者焦虑水平得到改善，且差异有统计学意义[SMD=-0.65，95%CI(-1.12，-0.17)，P=0.007]，见图4。

图4 试验组与对照组干预后焦虑水平比较

所纳入8篇文献中有3篇[14-16]文献进行了随访，随访时间主要集中在第6周和第3、6个月。异质性检验结果为(P=0.82，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示：实施MBSR在短期随访中，患者焦虑水平较稳定，且差异无统计学意义[SMD=-0.06，95%CI(-0.23，-0.11)，P=0.51]，见图 5。

图5 试验组对焦虑干预结束后随访效果评价

2.3.3 抑郁 8项[6-7,10,12-16]研究比较了正念减压疗法对抑郁的影响，其中2项[12,16]试验组为TBbM和正念瑜伽。异质性检验结果为(P<0.00001，I2=86%)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示：试验组较对照组的抑郁水平低，且差异有统计 学 意 义 [SMD=-0.59，95%CI(-1.03，-1.14)，P=0.009]，见图6。

图6 试验组与常规护理组干预后抑郁水平比较

所纳入8篇文献中有3篇[14-16]文献进行了随访，随访时间主要集中在第6周和第3、6个月。异质性检验结果为(P=0.84，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示：实施MBSR在短期随访中，患者抑郁水平呈平稳状态，且差异无统计学意义[SMD=-0.05，95%CI(-0.22，-0.13)，P=0.59]，见图 7。

图7 试验组对抑郁干预结束后随访效果评价

2.3.4 睡眠 5项研究[7,9,13,15-16]比较了正念减压疗法对睡眠质量的影响，其中2篇[9,16]文献采取了正念放松训练和正念瑜伽进行干预。研究该结局指标的5篇文献中仅有2篇文献进行了随访，因此将干预后以及随访的数据进行两组比较。异质性检验结果为(P<0.00001，I2=97%)，采用随机效应模型。合并效应量结果显示：两组在改善睡眠质量上无统计学意义 [SMD=-0.78，95%CI(-1.86，-0.30)，P=0.15]，见图8。

图8 试验组与对照组干预后睡眠质量比较及随访效果评价

2.4 敏感性分析

将结局指标为疼痛、焦虑、抑郁及睡眠质量的文献逐一剔除后行敏感性分析，结果显示：合并效应量结果未见改变。因此，Meta分析结果基本稳定。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本研究纳入11篇RCT文献，仅1篇[16]质量为A等，其余质量为中等，主要为盲法设置不完善、不严谨，很难对患者及干预者做到盲法。仅1篇[15]文献做到了双盲，另1篇[16]文献做到了患者、干预者及结果测评者三盲。文献质量差最重要的原因在于实验随机序列产生方式错误，其次是为设置分配隐藏，特别是前者将直接影响到实验结果的可靠性。

3.2 MBSR对癌性疼痛患者的疗效分析

本研究通过11篇文献进行Meta分析，结果显示：试验组患者的癌性疼痛、焦虑、抑郁均有改善，短期随访结局具有稳定性，且优于对照组。但对于患者睡眠质量的改善，两组差异无统计学意义。正念减压疗法作为一种简单易行的自我管理方法，规律的正念练习不仅可降低患者的疼痛程度，而且能提高其疼痛自我管理能力。已有研究[17]证明MBSR能够缓解疼痛，本研究结果也显示，与常规护理组或等待治疗组相比，MBSR可以降低癌症患者疼痛。研究[18]表明癌症患者特别是伴随疼痛的患者会加重其痛苦程度，有更多的负性情绪，本Meta分析结果显示MBSR能减轻患者焦虑、抑郁水平，提高生活质量，与Zhang等[19]研究一致。两组在睡眠质量对比上无统计学意义，可能是因为实验样本量较少，使用评估量表不一致导致。以上4个结局指标存在较大的异质性，可能原因：一是，实验纳入标准的不一致；二是，干预方式与干预时间的不一致；三是，未对干预者的能力及资质进行描述。在纳入文献中还有其他指标（感知压力、生活质量、正念水平等）未进行分析，在今后的研究中需进一步整合、分析。

3.3 本次研究的局限性和展望

本次研究存在的局限性：第一，只检索了中英文文献，可能纳入文献不全；第二，研究纳入标准存在差异且评估量表不一致；第三，个别研究样本量较小，未进行盲法；第四，由于各个结局指标纳入文献有限且存在评价量表不一致的情况，故未描绘漏斗图，可能存在发表偏倚。目前国内外针对MBSR干预癌痛的实验还较少，建议标准干预方式、增加样本量、延长干预时间，以更好地评估MBSR对癌痛的效果，为临床工作者控制癌痛提供可靠的依据。

4 小结

正念减压疗法能够缓解癌症患者疼痛程度、降低焦虑、抑郁水平，但在睡眠质量方面比较差异无统计学意义，且长期疗效不能得到有效证明。目前，在国内外正念疗法已得到广泛研究，但针对正念减压疗法对癌痛患者的RCT研究并不常见。这表明需要更多大样本、高质量的RCT研究来验证MBSR干预的有效性，并且延长干预时间以寻求更可靠的证据。另外，考虑到工作人员干预结束后癌痛的自我管理，需加强对患者的回访，巩固患者自我效能，进一步证明MBSR的作用和效果。