主动脉夹层覆膜支架患者术后阶段性目标干预效果观察

王晴晴 王国权 王丹凤 史云霞

主动脉夹层是多种因素导致主动脉内膜撕裂，循环血液自撕裂处涌入血管壁内，致血管壁分层而形成夹层血肿的一类急性重症血管病变。该病发病急骤，如未经及时有效治疗，在急性主动脉夹层发病后48 h内病死率可达50%~68%[1]。外科手术是该病的主要治疗手段，在主动脉夹层手术过程中患者处于深低温停循环状态，肺组织低温、全身炎症反应等情况易发，且术后疼痛、卧床也可导致肺不张。另外为减少患者的心脏耗氧，预防心肌缺血，术后患者一般留置气管插管，这也增加了ICU获得性衰弱的发生风险。主动脉夹层覆膜支架术后患者仍需要进行有效的术后管理，一个可行的、安全性、阶段性的干预计划具有较强的临床需求性。阶段性目标干预是基于患者病情制订的现阶段患者能够完成的分段目标，可调动患者主观能动性[2]。本研究阶段性目标干预纳入护士、医生、物理治疗师共同进行干预，旨在通过阶段性目标干预改善主动脉夹层患者的康复效果，提升其生存质量，优化其心理状态。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月—2020年12月收治的主动脉夹层行覆膜支架术患者200例为研究对象。纳入条件：患者符合主动脉夹层临床标准，于我院行覆膜支架术；年龄≥18周岁；神经系统功能正常，无认知障碍、视听障碍等；术前无谵妄情况发生；签署知情同意书。排除条件：患者死亡或因病情变化转院治疗；患者合并严重的心脑血管、呼吸系统、神经系统、血液系统等疾病；患者中途失联或主动退出研究。按照组间基本特征均衡可比的原则分为观察组与对照组，各100例。观察组男53例，女47例；年龄：18~40岁20例， 41~60岁48例，≥61岁32岁；文化程度：小学及初中45例，高中/中专32例，大专及以上23例；主动脉夹层分型：I 型44例，II型31例，III型25例；手术方式：Bentall术式55例，Wheat术式14例，Divid术式31例；婚姻状态：已婚82例，未婚18例。对照组男55例，女45例；年龄：18~40岁22例，41~60岁47例，≥61岁31岁；文化程度：小学及初中46例，高中/中专31例，大专及以上23例；主动脉夹层分型：I型46例，II型31例，III型23例；手术方式：Bentall术式56例，Wheat术式13例，Divid术式31例；婚姻状态：已婚85例，未婚15例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.2 干预方法

对照组给予常规主动脉夹层术后护理，包括生活管理、管道管理、皮肤护理、心理疏导、健康宣教等，遵医嘱对患者进行床上踝泵运动与心肺功能训练，出院后借助电话随访给予每周1次的病情询问与用药及自我管理指导。观察组在此基础上建立阶段性目标干预，具体如下：

1.2.1 组建管理团队 由重症医学科护士与医生、心胸外科护士与医生、超声科医师、康复科医生与心理咨询室医师共同组建管理团队。超声科医师对患者的心功能进行超声动态评估，为ICU医生提供康复运动依据；ICU与心胸外科医生为副主任医师职称，进行联合查房，整体评估患者病情，决定康复干预方案；康复医师遵照拟定的康复干预方案实施康复干预。纳入的护士均具有3年以上的主动脉夹层患者护理经验，与医生共同观察患者的生命体征变化；心理咨询师负责在适宜时期对患者进行心理与行为引导，促使患者以积极向上的态度面对疾病与治疗。

1.2.2 制订并实施干预计划 按照ICU观察期、普通病房适应期与院外巩固期进行阶段划分，各个时期的主要干预内容与计划见表1，具体实施方案如下。

表1 主动脉夹层覆膜支架术患者的阶段性干预计划表

（1）ICU时期：患者术后入ICU，平卧6 h，待循环稳定后开展早期活动，循序渐进地实施八步活动流程（参照Parry等[3]提出的八步活动法流程，借助团队头脑风暴确定个体化、实施性强的活动计划）。①被动活动。自双下肢开始，由脚趾关节到髓关节分别进行外展、内收与旋转，同法实施上肢关节被动活动，每关节被动活动2~8 min。②体位调整。床头抬高45°、60°>1 h，尝试床头升高接近90°，调整时每15 min观察1次患者耐受情况。耐受定义。生命体征稳定在医嘱允许范围内，神经系统的功能好转或稳定，存在低水平的烦躁情况，患者可开口说话时口头表示可以耐受。③坐于床边或在最少辅助时帮助患者坐于床边。此步骤要求两人及以上帮助患者并辅助其进行下肢活动。④站在床边>2 min。⑤患者移动至椅子上坐位姿势>60 min，期间每1 h调整1次坐姿。⑥患者下地行走，可借助辅助装置或由他人搀扶，往返病床距离累计达10 m。

（2）普通病房期：①呼吸训练患者使用呼吸训练器进行呼吸训练，时间与次数不限制，以患者可耐受为宜。②每天2次坐位训练，患者床上坐位30 min，后转移至床边坐立5 min，床旁放一椅子，再由床边转移到椅子上继续坐立15 min，从搀扶到独立完成。③耐力提升，患者站立平稳后开始以助力车于病房与走廊内行行走，逐渐过度到独立行走超过10 min。④出院准备，对患者与家属进行疾病知识、锻炼方法、生活干预、服药与复诊、症状观察、心理调节等宣教，对实际操作部分采取一对一演示的方式教学，保证患者与家属能够熟练掌握教学内容。

（3）院外巩固期：患者离院时邀请其加入护士长建立的微信群组，患者可于群中自由发言，询问疾病相关信息，责任护士记录患者的出院时间及情况，及时询问到各人，了解患者的院外情况，对表现良好的患者提出表扬，表现不佳的患者给予指导与劝导。每周进行1次症状与康复训练情况的汇总与分析。心理咨询师介入到院外巩固期的延续护理中，负责借助团体心理疏导法实施长期的心理疏导干预。

1.3 评价指标

（1）术后一般情况：记录两组患者ICU入住时间、气管插管时间与谵妄发生率。

（2）心理状态：出院日及出院后3个月，采用焦虑自测量表（SAS）、抑郁自测量表（SDS）[4]评价两组患者焦虑、抑郁状态，其中SAS共20个条目，采取1~4分4级评分法，得分在50~59分范围内为轻度焦虑，60~69分范围内为中度焦虑，≥70分为重度焦虑；SDS 包含20条目，采取1~4分4级评分法，得分在53~62分范围内为轻度抑郁，63~72分范围内为中度抑郁，＞73分为重度抑郁。SAS 量表的 Cronbach’s α 系数为 0.892，SDS 量表的 Cronbach’s α 系数为 0.875。

（3）生活质量：采用世界卫生组织生活质量测定量表（WHOQOL-BREF）[5]进行生活质量评估，该量表共4个维度，包括心理、生理、环境与社会关系，26个条目，每个条目1~5分，各维度评分为所属条目平均分，得分越高则生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后气管插管时间、ICU停留时间及谵妄发生率比较

观察组气管插管时间、ICU停留时间短于对照组，谵妄发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后气管插管时间、ICU停留时间及谵妄发生率比较

2.2 两组患者出院日及出院3个月时焦虑、抑郁评分比较

出院日，两组患者焦虑与抑郁得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；出院后3个月，两组焦虑与抑郁得分均下降,观察组得分均低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者出院日及出院3个月时焦虑、抑郁评分比较（分）

2.3 两组出院日及出院3个月时生活质量评分比较

两组出院日生活质量各维度得分比较差异无统计学意义（P>0.05）;出院后3个月 ，观察组各维度得分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组出院日及出院3个月时生活质量评分比较（分）

3 讨论

主动脉夹层的主要治疗手段是手术，但心脏手术创伤较大，加上麻醉、感染等因素的影响，患者需接受更优质的护理。主动脉夹层术后患者虽然症状明显缓解，但仍需要进行相应的康复锻炼以改善心肺功能，优化临床预后效果。笔者认为，主动脉夹层术后患者的护理不能统一标准实施，不同的疾病阶段需要给予不同的护理计划，这样才能使护理与临床实际更加贴合，符合患者的实际需求，从而获得满意的护理效果，改善患者康复质量。阶段性目标干预依据临床护理经验将主动脉夹层手术治疗患者的护理过程分为3个阶段，ICU观察期、普通病房适应期与院外巩固期，于不同时期给予不同的护理方案。最终阶段性目标干预实现了患者康复效果、心理状态与生活质量的三重改善。

3.1 阶段性目标干预改善患者术后早期康复效果

结果显示，观察组患者的气管插管时间、ICU停留时间短于对照组，谵妄发生率低于对照组，该结果与富燕萍等[6]的研究结果一致。分析其可能原因，主动脉夹层手术患者因手术创伤、术后疼痛等导致咳嗽障碍，肺部感染风险增加，因此机械通气时间与ICU停留时间均延长。国外一项[7]研究表明，有氧运动能够显著增加胸主动脉瘤和夹层β-氨基丙腈治疗动物的弹性蛋白表达，实现安全有效的胸主动脉瘤和夹层严重后果预防。姚福娣[8]的研究发现，早期康复锻炼能够缩短A型主动脉夹层术后患者的镇静药物使用时间与ICU入住时间，尽早稳定患者的呼吸、心率、血压等生命体征，改善疾病预后。本研究在设计早期活动方案时采取了递进式、可行性强的活动方案，目的在于增加患者的呼吸肌力量，加速肺复张并改善膈肌运动，同时有利于患者更快排除肺部深处的痰液，降低肺部感染风险，从而缩短气管插管时间。同时邀请超声科医师辅助干预，对心功能、深静脉血栓等尽早发现，为运动干预提供了有力的临床依据，从而降低患者因卧床时间较长而发生血栓、胃肠功能减退等并发症风险，缩短患者ICU入住时间，让患者能够尽快转入普通病房。张立等[9]研究提出早期下床能够降低血栓、切口出血等风险，并可以降低患者腰背酸痛与腹胀发生率，提高患者的舒适性。

3.2 阶段性目标干预改善患者的心理状态与生活质量

患者出院后3个月时，观察组患者的焦虑与抑郁得分均低于对照组，生活质量得分高于对照组，这表示阶段性目标干预在改善患者心理状态与生活质量方面效果肯定。McEntire等[10]的研究发现主动脉瘤/夹层患者可因体力活动受限而产生一定的心理困扰，出现焦虑与抑郁症状。Pasadyn等[11]的研究还提出对295名急性A型主动脉夹层幸存者进行创伤后应激障碍情况调查，在返回的139份问卷中筛查结果为阳性者占比23%（30/129）；研究同时认为，需要对他们转介进行进一步的检测和治疗，如以创伤为中心的心理治疗或药物治疗。本研究结果显示，出院日，两组患者的焦虑与抑郁得分均较高，这表明突然的疾病对患者的心理存在明显影响，因此患者需要给予适宜的心理疏导。本研究邀请到心理咨询师介入，在院外干预中实施长期的心理疏导，实现对患者心理问题的有效管理与调节。此外由于较好的出院准备度以及较早的活动干预，患者的身体康复效果更好，出院后在体力与日常生活及社交中的适应性更强，从而实现患者生活质量的改善。

综上所述，主动脉夹层覆膜支架术患者建立阶段性目标干预能够缩短机械通气与ICU住院时间，改善患者术后心理状态与生活质量。阶段性目标干预实施过程中需依据患者情况不断完善，规范阶段性目标干预内容，为主动脉夹层覆膜支架术后患者提供更优质的护理服务。