品管圈模式预防呼吸机相关性肺炎的护理效果

杨源 叶琳 曾瑜 邓荣华

呼吸机相关性肺炎（VAP）可导致重症患者病死率增加，也是导致患者机械通气、ICU滞留及住院总时间延长的主要原因[1]。人工气道管理中对气囊进行合理地充气操作能够起到封闭气道、有效固定导管、确保潮气量供给的作用。最小闭合容量技术操作简单易执行、能根据不同患者气道管径进行个性化气囊充气[2]。但由于气囊压力受多因素影响，易存在漏气或相关并发症，目前临床上对气囊压力进行优化管理、定期监测气囊压力，尚无确切的护理建议。品管圈（quality control circle，QCC），即品质管理圈，品管圈的作用核心机制在于相同或者相似职业背景、工作场景内的职业共同体内的智力合作在工作场景内的管理变现[3]。将品管圈护理模式应用到人工气道最小闭合容量气囊压的动态监测与维持中，通过验证品管圈护理模式对预防VAP发生的临床应用价值，为预防VAP提供新的思路和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究获得惠州市第三人民医院伦理委员会审核批准，并经过患者知情同意后实施。选取2020年7月—2021年7月惠州市第三人民医院接收的140例在综合ICU住院并建立人工气道的患者为研究对象，纳入条件：年龄≥18 周岁，需机械通气48 h以上的患者；入选病例均选具有声门下气囊上吸引功能的气管导管行气管插管操作；已建立人工气道进行机械通气，未发生肺部感染。排除条件：患者插管前出现不适宜插管症状者（患者呛咳，咽喉肿痛者）；双腔气管插管者；困难插管患者； 不能配合本研究者。按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，每组70例。对照组中男34例，女35例；年龄22~77岁，平均58.12±1.01岁；患者病种：脑出血19例，重症肺炎29例，重症心力衰竭12例，其他10例。观察组中男35例，女35例；年龄22~78岁，平均57.14±1.14岁；患者病种：脑出血18例，重症肺炎31例，重症心力衰竭10例，其他11例。两组患者组间基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予呼吸机常规护理措施。

1.2.2 观察组 给予品管圈模式护理，具体措施如下。

（1）建立品管圈护理小组：按照上下结合、实事求是、自愿参加组织气道护理专项质控组的原则，由6~8名ICU护理人员共同组成品管圈，品管圈构成为：辅导员1名，由至少参加3次以上品管圈活动经验的高资历护士担任，其主要工作为质控整个流程，并进行指导。同时在成员中选出圈长1名，其主要工作为：对活动组织、成员把关等环节进行统一的统筹和安排，所以圈长要求具有较高的组织能力和沟通能力，同时需要对每个步骤的实施进行监督。

（2）现况调查及原因分析：圈员采用头脑风暴法分别对床头抬高30°~45°依从性差、声门下分泌物吸引执行不到位、手卫生正确性依从性低3个缺陷进行原因分析, 归纳出6个要因。再次回到现场对6个要因进行查检, 根据柏拉图分布结果显示, 选出患者容易下滑、测量流程繁琐、洗手液取放不便、奖惩力度小4个真因。同时, 我们对“声门下分泌物吸引不到位”这个要因使用了现场考核法, 考核了35名护士, 其中有26名护士在为患者实施操作时, 因患者出现刺激性呛咳而停止操作, 占74.29%,确定这个为真因。最后我们将真因总结为5个, 即患者下滑、测量流程繁琐、声门下分泌物吸引操作不规范、对洗手的正确性认识不足、未纳入绩效。制订相关改进措施，对护理人员进行系统培训，减少呼吸机相关性肺炎的发生。

（3）对策：①医院定期组织培训。培训内容包括呼吸机的工作原理、实施机械通气的适应证和禁忌证，以及呼吸机和机械通气设备的相关使用方法。护理人员采取最小闭合容量技术，通过最小闭合容量充气后，听诊器放置于主支气管处, 往气囊内充气, 至漏气声刚好消失为止;接着回抽气体0.5 ml,然后缓慢注入气体, 每次0.1 ml;直至吸气时, 漏气声刚好消失为止。使用专用气囊测压表检查气囊压力＞30 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的患者，严密监控患者的气囊压力。②床头抬高。护理人员负责将床头抬高防止痰液逆流回肺部或阻塞支气管，造成感染[4]。③防止误吸。患者尽量采取肠内营养干预，防止食物误吸入气管，发生咳呛，造成机械通气设备松动。④无菌操作。护理人员在对患者进行吸痰、口腔护理等操作时，接触不同患者、不同部位时均要严格消毒洗手，保证无菌，避免发生感染。⑤ 口腔护理。根据对患者进行的口腔动态评估结果进行针对性的个体化口腔护理，以评估结果决定干预频次，干预方法为：湿布擦拭口腔，清除口腔异物、异味。⑥ 加强呼吸机及通气管理。呼吸机治疗期间每天进行4次指标评估，做到及时拔除导管和停机，每周更换1次呼吸机管道，及时倾倒冷凝水[5]。⑦指导患者早期活动。护理人员可以帮助患者被动活动，在患者清醒后也可以指导患者进行小范围活动，进行四肢关节锻炼。

1.3 观察指标及评判标准

（1）观察两组机械通气时间、ICU住院时间及VAP的发生情况。

（2）最小闭合容量气囊压达标：包括正确压力测定、正确松开气囊、气囊压力安全比例。

（3）护理满意度：采用自行设计的护理满意度调查表评价本研究患者的护理满意度，主要包括患者病房的卫生状况、患者的护理态度、健康教育的满意度，每个项目20分，分数越高护理满意度越高。

（4）生活质量：采用简明健康测量表[6]评价患者的生活质量，量表经2名以上本学科专家验证，信效度达标，Cronbach’s α系数为0.87，分半信度系数为0.80。评价患者精力、角色功能、躯体功能、心理健康及总体健康5个方面，每个方面均为100分，得分与生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，方差不齐采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间、ICU住院时间比较

观察组机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组机械通气时间、ICU住院时间比较（d）

2.2 两组最小闭合容量气囊压达标情况及VAP发生情况比较

观察组最小闭合容量气囊压达标率高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。VAP发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组最小闭合容量气囊压达标情况及VAP发生情况比较

2.3 两组患者护理满意度评分比较

观察组护理满意度各维度评分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者护理满意度评分比较(分)

2.4 两组患者生活质量情况

干预前，两组生活质量各项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者精力、角色功能、躯体功能、心理健康、总体健康指标改善情况均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较(分）

3 讨论

VAP是在机械通气患者在48 h以内发生的肺炎，其中也包括撤机、拔管后48 h内的肺炎类型。VAP长期高居ICU院内感染发生率榜首[7]。随着机械通气在临床其他科室(如呼吸科、神经内科、康复科等)的广泛应用，VAP发生率呈现陡增态势。据统计，目前VAP占医院相关性肺炎的80%[8]，且VAP是重症患者死亡的高危因素，对患者临床结局与预后具有不利影响[9]。在进行机械通气时，人工气道中对气囊进行合理地充气操作能够起到封闭气道，有效固定导管，确保潮气量供给的作用，同时还能防止声门下分泌物下移[10]。最小闭合容量技术目前是较为成熟应用于机械通气中的气囊充气、监测气囊压力的技术手段。最小闭合容量技术具备操作简单易执行、能根据不同患者气道管径进行个性化处理，相比其他方法的优点在于，可充分确保呼吸机通气量，有效防止口腔内容物灌入患者下呼吸道引发呛咳，从而降低VAP发生率，因此目前在临床上广为使用[11]。品管圈目前广泛应用于医疗健康领域，其在预防VAP发生中效果显著[12-14]。

本研究结果显示，观察组最小闭合容量气囊压达标率高于对照组。分析原因为品管圈护理模式通过对护理人员的培训，使护理人员熟练掌握最小闭合容量技术，提高了护理人员的技术，达标率得到提高。同时观察组的机械通气时间、ICU住院时间及VAP的发生率均少于对照组。这佐证了马艳艳等[15]学者的研究，即应用品质管理圈在提高人工气道管理效果的项目上成效显著，促进患者自主通气与早期康复。分析原因为：品管圈护理模式通过对患者进行全方位的护理，保证无菌操作，减少导致感染的因素，提高护理效果[16]。

本次研究结果显示，观察组患者满意度、生活质量各个项目的评分均高于对照组。这可能是因为，品管圈护理人员在整个护理过程中通过耐心细致的护理使患者和家属感受到温暖，不断鼓励患者，患者病情恢复较快，能够更快速出院，从而可以有效减缓患者经济压力，满意度较高[17]。在早期护理人员辅助患者进行早期活动，能促进疾病恢复，提高了患者的生活质量[18]。

综上所述，品管圈护理模式能通过有效的维持最小闭合容量气囊压从而降低VAP发生率，还可以缩短机械通气时间与ICU住院时间，促进患者自主通气与早日康复，提高患者生活质量。