腹腔镜下卵巢双极打孔术治疗PCOS致不孕症的临床分析

2022-05-18周群英周家德徐茜茜

皖西学院学报 2022年2期

周群英，周家德，徐茜茜

(1.皖西卫生职业学院妇产科，安徽六安 237000；2.安徽医科大学附属医院妇产科，安徽合肥 230601)

多囊卵巢综合征(PCOS)以生殖障碍、内分泌异常、代谢紊乱、精神异常为主要特征，典型症状有月经失调、不孕等，其中对于生育期患者而言，PCOS导致的不孕症最为常见，不仅影响了家庭和谐，对于远期生活质量也造成了不良影响[1-2]。PCOS所致的不孕症目前没有统一的治疗方法，多遵循个体化治疗方案。部分的PCOS患者应用药物如氯米芬、来曲唑治疗可取得理想的效果，但15%PCOS所致不孕症患者应用药物治疗仍然不能排卵[3]。近年来手术治疗PCOS在不孕症患者中逐渐得到重视。既往PCOS所致的不孕症手术方式主要有目前临床上腹腔镜下卵巢打孔术，超声引导下穿刺术、经腹卵巢楔形切除术等。首先，经腹卵巢楔形切除术，通过将双侧卵巢组织以其形方式切除1/3进而促使体内雄激素下降，提高排卵率与妊娠率，但是这一术式是开腹手术给患者造成较大的创伤[4-5]。其次，近年来随着腹腔镜技术在妇科疾病中应用的范围不断提高，腹腔镜下双侧卵巢打孔在PCOS所致不孕症的应用较多近年来随着微创技术的发展，腹腔镜手术的应用范围越来越广，逐渐被应用于PCOS致不孕症治疗中，在不影响治疗效果的同时，可降低手术对机体的损伤[6-7]。本研究选取了100例PCOS致不孕症患者，探讨腹腔镜下卵巢双极打孔术的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年7月—2021年12月收治的100例PCOS致不孕症患者，按照随机数字表法分为两组，对照组49例，观察组51例，对照组年龄24～35岁，平均(29.35±1.36)岁；不孕年限1～6年，平均(3.54±0.26)年；体质指数18～26kg/m2，平均(22.31±0.47)kg/m2。观察组年龄25～36岁，平均(29.43±1.37)岁；不孕年限1～7年，平均(3.68±0.35)年；体质指数18～27kg/m2，平均(22.66±0.51)kg/m2。两组一般资料比较(P>0.05)。

1.2 入选和排除标准

入选标准：(1)临床确诊为PCOS者；(2)夫妻性生活正常者；(3)免疫功能正常者。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)输卵管阻塞者；(3)有重大传染性疾病者。

1.3 方法

对照组采用常规治疗，所用方法为B超引导卵泡穿刺术，探头频率为7.5 MHz，消毒，准备好单腔穿刺针，超声探头置于患者阴道穹窿处，确定卵巢位置，进行穿刺，确定穿刺的角度、深度，进针至卵泡中心，抽取溶物，处理卵泡腔，术后卧床休息半小时。

观察组采用腹腔镜下卵巢双极打孔术治疗，对患者进行全身麻醉，取头低臂高位，建立在脐部选择11 mm切口，置入腹腔镜，左右下腹部各置5 mm Trocar，作为手术操作孔，注入输卵管通液装置，采用腹腔镜探查患者盆腔具体情况，确定卵巢、输卵管是否存在粘连，若存在粘连，则需进行松解。经宫颈注射美兰。了解输卵管通畅情况，在腹腔镜下分别选择两侧卵巢表面卵泡用剪刀剪开，直径为6～10 mm，单侧数量4～6个，有淡黄色卵泡液流出。随即用双极电凝止血，术中生理盐水冲洗，以降低卵巢浓度，设置电凝功率，为30～40 W。使用0.9%氯化钠溶液(丰原药业股份有限公司，国药准字H20103227)冲洗。术后用阴道超声，血FSH，LH，E2，P，对卵泡发育及排卵情况进行检测。

两组术后均采用0.5 g头孢唑林(深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20051243)+250 mL 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，预防感染。

1.4 观察指标

(1)卵巢相关指标：分别治疗前、治疗后2个月，包括卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、睾酮(T)、LH/FSH比值、基础窦卵泡数(AFC)，采用化学发光法检测FSH、LH、T，阴道超声检测基础窦卵泡数(AFC)。

(2)排卵率、妊娠率：术后随访三个月，记录两组患者排卵率、妊娠率。

(3)并发症发生：记录两组轻度粘连、盆腔痛等并发症发生情况。

(4)生活质量：分别治疗前、治疗后2个月，采用健康状况调查简表(SF-36)进行评价，总分均为100分，分值越高，健康状况越好。

(5)总体幸福感：分别治疗前、治疗后2个月，采用总体幸福感量表(GWB)进行评价，包括患者对生活的兴趣与满足、对健康的关心等6个维度，18个条目，将单选项按0～10分计分并累计相加，评分越高，证明患者主观幸福感越强烈。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组卵巢相关指标比较

两组的FSH、LH、T、LH/FSH以及AFC水平无差异(P>0.05)。在采取不同的治疗方法后，腹腔镜下手术的观察组较对照组相比，上述激素水平指标明显下降(P<0.05)，可以认为两种治疗方法后激素水平差异均有统计学意义，见表1。

表1 两组卵巢激素指标比较

2.2 两组排卵和妊娠结果比较

比较两组的排卵和妊娠结果，其中观察组的排卵率和妊娠率为98.03%和98%，而对照组的排卵率和妊娠率为85.71%和83.33%。使用Fisher确切概率法对上述两种定性资料分析，得出两种不同治疗方式的临床效果不同(P<0.05)，见表2，可以认为使用腹腔镜下手术的观察组在排卵率和妊娠率上较常规治疗的对照组相比明显上升。

表2 两组排卵和妊娠结果比较

2.3 两组并发症发生率比较

在对两组治疗方式的并发症比较上，观察组的总发生率为3.92%，对照组的总发生率为18.36%，且两组差异具有统计学意义(P<0.05)，可以认为观察组的并发症发生率较对照组明显下降，见表3。

表3 两组并发症结果比较

2.4 两组生活质量比较

采用健康状况调查简表进一步从生理功能、生理智能、躯体疼痛、社会功能、精力、情感智能、精神健康等方面，对两种治疗方式前后患者的生活质量进行比较，在治疗前，两组患者上述生活质量指标比较无差异(P<0.05)。而治疗后，观察组的生活质量较对照组明显改善(P<0.05)，见表4、表5。

表4 两组生活质量比较分)

表5 续表

2.5 两组总体幸福感比较

采用总体幸福感量表对治疗前后患者的主观幸福感进行评估，在治疗前两组的总体幸福感无差异(P>0.05)，而治疗后，观察组的上述评分明显高于对照组(P<0.05)，表明腹腔镜下手术后患者的总体幸福感较常规治疗法明显提升，见表6。

表6 两组总体幸福感比较分)

3 讨论

3.1 腹腔镜下卵巢双极打孔术治疗PCOS致不孕症研究的目的与意义

PCOS致不孕症致病因素尚未完全明确，临床上多认为是一种复杂的多基因功能障碍，主要与遗传因素与环境因素有关，其中胰岛素受体基因缺陷可能会造成胰岛素抵抗，引发PCOS。而机体内分泌状态受环境影响，患者处于高雄激素环境致不孕症发病率较高[7-8]。目前临床上治疗PCOS致不孕症的主要方法包括药物治疗和手术治疗两种方法，药物治疗有一线、二线促排卵药物，一线药物耐药率高，二线药物毒副作用较大[10-11]。常规的手术治疗，可一定程度提高妊娠率，但在手术过程中会破坏卵巢功能，导致卵巢早衰，对卵巢组织的损伤过，风险较高，且在手术过程中易引起多种并发症，预后效果不理想，需要寻找更有效的手术方法。

3.2 腹腔镜下卵巢双极打孔术治疗PCOS致不孕症的优点

黄千千认为腹腔镜卵巢打孔术[12]，在PCOS致不孕症治疗中，能提高妊娠率和排卵率，改善患者临床症状，与本研究相似，但是我国目前大多数手术采用的是单极打孔，高频单极电凝有热能向周围扩散导致热损伤的发生，其电凝损伤程度为5～10 mm。已有研究指出单极打孔手术容易造成患者卵巢储备功能的损伤，影响妊娠率。国外学者TuliKangas等研究认为双极电凝对周围组织损伤相对单极电凝损伤小[13]，最大限度保护卵巢功能，故本研究使用腹腔镜下卵巢下双极打孔治疗PCOS所致的不孕症，很好的保护好卵巢。

内分泌紊乱是导致PCOS所致不孕症发病的重要原因，FSH的低水平促进了卵巢小卵泡的发育，不能形成优势卵泡，以致形成多囊结构，高LH水平对卵泡成熟有阻碍作用，本研究中作用机制为在卵巢上打孔，破坏卵巢组织，降低卵巢激素分泌量，调控激素水平，从而改善患者临床指标治疗前[14-15]，两组的FSH，LH、E2、T.LH/FSH及AFC水平无差异(P<0.05)，在不同治疗方法后，腹腔镜下手术的观察组较对照组相比，上述激素水平明显下降，差异均有统计学意义。另外剪开卵泡，使淡黄色卵泡液流出，降低卵巢局部激素，通过睾酮激素抑制卵巢颗粒，促进卵泡的正常发育，有利于排卵周期的恢复，提高妊娠率及排卵率[16]。本研究通过对两组排卵率与妊娠率的比较，两种不同的治疗方式的临床效果不同(P<0.05)，观察组的排卵率和妊娠率为98.03%和98%，而对照组的排卵率和妊娠率为85.71%和83.33%，可以认为使用腹腔镜下手术的观察组在排卵率和妊娠率上交常规治疗的对照组相比明显上升。腹腔镜下卵巢双极打孔术是在腹腔镜下进行打孔，可快速、准确地确定卵巢发病位置、性质、程度、范围等，利用电凝在病灶位置进行多点打孔，提高卵巢的排卵作用，与传统手术相比，具有风险低、复发率低、损伤小等特点，其属于微创手术，无须开刀，通过带有微型摄像头的器械操作，提升了手术的精准性。而机体激素水平降低后，对垂体分泌LH的正反馈减少，可促进重新建立下丘脑-垂体反馈机制，改善卵巢功能[17-18]。且该术式在腹腔镜下观察盆腔具体情况，利用双极进行打孔，可降低手术对机体的损伤，加快术后机体恢复速度，从而提高患者的生活质量[19]。另外在双极打孔，单侧数量控制在4～6个，能够降低对卵巢储备细胞的影响，减少卵巢表面创伤，降低并发症发生率，表3中，观察组并发症发生率为3.92%，低于对照组18.37(P<0.05)证实了这一点。当患者排卵率、妊娠率提高，疾病对其家庭和谐的影响降低，使其生活恢复正常，感受家庭的温暖，提高总体幸福感。本研究采用健康状况调查简表进一步从生理功能、生理智能、躯体疼痛、社会功能、精力、情感智能、精神健康等方面，对两种治疗方式治疗前后患者对患者的生活质量进行比较，治疗前，两组患者上述对对照组明显改善(P<0.05)，同时也采用幸福感量表对治疗前后患者的主观幸福感无差异(P>0.05)，而治疗后，观察组的上述评分明显高于对照组(P<0.05)，治疗后，观察组的上述评分明显高于对照组，表明腹腔镜下手术后患者的总体幸福感较常规治疗有明显提升。