左心耳分叶数、形态与非瓣膜性心房颤动患者脑卒中的相关性分析

魏志梁，胡浩，赵锋，姜程，余阳阳，常鹏，孙守刚

心房颤动（房颤）是临床中最常见的持续性心律失常，也是心源性栓塞事件的最常见原因。房颤患者的缺血性卒中发生率约是非房颤患者的5倍，死亡率近20%，致残率近60%[1]。因此，在房颤患者发病早期应用有效的指标预测脑卒中的发生，是降低其并发症、改善预后的关键。

血栓栓塞是房颤最常见和重要的并发症[2]。左心耳由于其特殊的生理结构成为非瓣膜性房颤患者的血栓好发部位，心源性栓塞约90%来源于左心耳[3,4]。研究表明，左心耳形态结构特征和功能参数与血栓形成有关，可潜在地用于预测房颤患者脑卒中的发生[5]。2012年，Di Biase等[6]首次将左心耳形态分为四种类型：鸡翅型、风向标型、仙人掌型和菜花型，并得出了鸡翅型左心耳的患者在控制合并症和CHADS2评分后血栓栓塞风险较低的结论。自那时起，这一观点被广泛引用[7-9]。然而，由于左心耳各形态的区分存在一定主观性，许多人提出了不同甚至完全相反的观点[10-12]。说明单纯依靠左心耳形态分类来预测血栓栓塞如脑卒中的发生并不可靠，还需要探索更客观、量化的左心耳指标，为临床更好地区分可能发生脑卒中的高危房颤患者提供参考。本研究从左心耳分叶数、形态、直径、深度、血流速度等多方面探讨非瓣膜性房颤患者左心耳与脑卒中发生风险的关系，为非瓣膜性房颤患者卒中预防提供指导。

1 资料和方法

1.1 研究对象与分组收集2018年1月至2021年2月于兰州大学第二医院心内科行经皮左心耳封堵术的非瓣膜性房颤患者201例，其中男性114例，女性87例，年龄（66.71±8.84）岁。纳入标准：①符合房颤的诊断标准且经心电图或动态心电图检查确诊；②不适合或不愿行长期规范抗凝治疗；③资料齐全者。排除标准：①罹患瓣膜性心脏病或先天性心脏病；②心房内血栓；③术前未接受经食管超声心动图（TEE）和心脏CT血管造影（CTA）检查的患者。根据既往是否有心源性脑卒中病史（诊断依据为头颅CT或MRI），将患者分为脑卒中组（67例）和非脑卒中组（134例）。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集通过医院的计算机电子病历系统纳入患者信息，纳入时记录了以下患者特征：年龄，性别，房颤类型，房颤发病时间（精确到月），CHA2DS2-VASc评分，入院BNP水平及是否有心衰症状，是否合并高血压、冠心病、糖尿病或外周血管疾病，是否有脑卒中病史。

1.2.2 左心和左心耳结构及功能指标测量左心和左心耳形态学观察及功能指标测量：通过术前TEE测量患者左房前后径（LAd）、左室收缩末期直径（LVEDs）、左室舒张末期直径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）和左心耳血流速度（LAAV），并记录是否有左房自显影。以左上肺静脉入口与二尖瓣环连线作为左心耳与左心房分界，TEE以不同角度测定最大开口径作为左心耳直径，以开口至左心耳主叶顶部距离作为左心耳深度[9]。

1.2.3 左心耳形态和分叶数评估通过CT图像后处理系统对左房CTA图像进行三维重建，获得各患者左心耳形态。根据Veinot等[13]的研究，左心耳“叶”定义为：①从左心耳主管可见的外囊，通常由外部折痕划分；②内部能容纳≥2 mm的探头；③偶尔但不一定与左心耳主管方向的改变有关；④可与左心耳主管位于不同的解剖平面；⑤左心耳必须≥1叶。结合心脏CTA三维图像和术中DSA影像不同左心耳分叶的显影差异，将左心耳分叶数分为1叶、2叶、3叶及≥4叶四个等级（图1）。左心耳的形态和分叶数由两位专科医生确定；当两位专科医生结果不一致时，由第三位专家判定最终结果。

图1 左心耳分叶数分级

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 26.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M（Q1，Q3）]表示，两组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用克鲁斯卡尔-沃利斯检验分析LAAV与左心耳形态及分叶数的相关性；采用多因素Logistic回归分析法分析脑卒中发生的独立危险因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较本研究共纳入201例非瓣膜性房颤患者，脑卒中组和非脑卒中组的患者分别为67例和134例，两组患者基线资料比较见表1。两组患者性别构成比、房颤发病时间、房颤类型、高血压、冠心病及血管疾病比例差异无统计学意义（P均＞0.05）；脑卒中组年龄、CHA2DS2-VASc评分、糖尿病比例高于非脑卒中组（P＜0.05），且脑卒中组患者入院时具有更高的BNP水平及心衰比例（P＜0.05）。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者左心及左心耳功能和解剖形态比较比较两组患者左心和左心耳的结构和功能参数，结果发现，脑卒中组患者的LAAV较低[（38.06±15.60）cm/s vs. （51.30±19.59）cm/s，P＜0.001]，且更容易发现左房自显影表现（17.9% vs. 6.7%，P=0.014）。两组患者的LAd、LVEDd、LVEDs、LVEF、左心耳直径及深度无明显差异（P均＞0.05）；两组患者间左心耳形态差异无统计学意义（P＞0.05）。不同左心耳分叶数的患者脑卒中发生率差异有统计学意义（P=0.006），脑卒中组患者左心耳分叶数为1叶的比例较低（6.0% vs. 17.9%，P＜0.05），而≥4叶所占的比例较高（23.9% vs. 9.0%，P＜0.05），表2。

表2 两组患者左心及左心耳功能和解剖形态比较

2.3 多因素Logstic回归分析非瓣膜性房颤患者脑卒中发生的危险因素纳入年龄、糖尿病、左房自显影、LAAV、左心耳形态和分叶数等指标构建多因素Logistic回归模型，结果发现：左心耳分叶数增加将增加脑卒中的风险，具有统计学意义（OR=1.85，95%CI：1.12～3.05，P=0.017）；LAAV减慢将增加脑卒中的风险，具有统计学意义（OR=0.97，95%CI：0.95～0.99，P=0.006）；糖尿病增加脑卒中的风险，具有统计学意义（OR=4.47，95%CI：1.97～10.14，P＜0.001）。不同左心耳形态与脑卒中风险无关（OR=0.85，95%CI：0.59～1.21，P=0.368），表3。

表3 多因素分析非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险因素

2.4 不同左心耳分叶数及形态间LAAV的比较采用克鲁斯卡尔-沃利斯检验比较不同左心耳分叶数和不同左心耳形态的LAAV是否有差异，结果发现，不同左心耳分叶数的LAAV不同，左心耳分叶数为1叶时，LAAV最快；左心耳分叶数为≥4叶时，LAAV最慢，差异有统计学意义（P＜0.001）；而不同左心耳形态的LAAV差异无统计学意义（P=0.330），图2。

图2 不同左心耳分叶数及形态间血流速度的比较

3 讨论

本研究探讨了左心耳分叶数、形态、功能等因素与非瓣膜性房颤患者脑卒中发生风险之间的关系，发现左心耳分叶数增加、LAAV减慢及既往糖尿病史是非瓣膜性房颤患者脑卒中发生的独立危险因素，而左心耳形态与脑卒中发生风险无关。

房颤是脑卒中发生的公认危险因素。尸检和TEE检查发现，大多数与房颤相关的血栓都来源于左心耳[14]，且越来越多的研究表明左心耳解剖结构和功能与缺血性脑卒中关系密切。因此，探究左心耳不同结构和功能参数与脑卒中发生风险之间的关系对临床医生识别高卒中风险房颤患者具有重要的指导意义。

左心耳分叶数作为左心耳的一个固有参数，是一种先天性特征，不受左心耳重塑的影响[15]。既往研究表明，左心耳分叶数与血栓形成密切相关，He等[16]根据是否有明显分叶状结构将左心耳分为简单型和复杂型，并得出复杂型左心耳是血栓形成的独立危险因素。Masayoshi等[17]通过三维TEE评估左心耳分叶数，结果发现，大多数左心耳血栓患者有≥3个分叶。这与我们的研究结果一致，我们发现左心耳分叶数与脑卒中风险成正比，左心耳分叶数每增加一个等级，脑卒中风险将增加0.85倍左右。与之前研究不同的是，我们使用心脏CTA联合术中DSA影像，将左心耳分叶数分为1叶、2叶、3叶及≥4叶四个等级，进一步细化了这种分类方法，降低了现有的左心耳形态学分类法的主观变异性，在预测脑卒中风险方面可能更为可靠。左心耳分叶数增加可能通过使左房进入左心耳的血液被迫分流，导致血流速度减慢，从而造成血栓形成。为了验证这一猜想，我们分别探讨了左心耳形态和左心耳分叶数与LAAV的关系，结果发现，LAAV与左心耳形态无关，但与左心耳分叶数有关，随着左心耳分叶数增加，LAAV明显减慢。而LAAV减慢是脑卒中风险增加的公认危险因素[8,17,18]。

左心耳形态作为左心耳结构特征指标之一，其与脑卒中之间的相关性一直存在争议。Di Biase等 提出的左心耳形态四分型法是目前最普遍接受的分型方法，之前有学者依据这一分型法探讨了左心耳形态与脑卒中间的关系，发现鸡翅型左心耳是脑卒中的保护因素，非鸡翅型左心耳的房颤患者脑卒中发生风险较鸡翅型明显升高[7-9]。与之相反，Wu等[12]与Koplay等[10]却发现左心耳形态与既往卒中无关，非鸡翅左心耳形态不增加脑卒中风险。同样的，Khurram等[11]也指出脑卒中风险与左心耳形态无关，而与较小的左心耳开口直径和广泛的左心耳小梁有关。这与我们的研究一致，我们同时发现，左心耳形态与脑卒中风险无关，非鸡翅形态并不增加脑卒中风险。这种结果可能与当前左心耳形态判定的主观性有关，Wu等[12]通过对比3名不同专家对2264例房颤患者左心耳形态的判定结果发现，Di Biase等提出的左心耳分型法存在很大的主观性，3名专家仅对665例（28.9%）患者的左心耳形态达成了共识。此外，这种结果可能还与左心耳形态变化很大，且受多种后天因素的影响有关，Yukina等[19]发现，年龄会影响左心耳的形态，因衰老会导致心脏重塑，心内膜弹性纤维变性，左心耳壁周围缺乏支撑组织，引起左心耳体积和形态改变。另外，左心耳形态还与房颤节律有关，慢性房颤患者相较于阵发性房颤患者有更大的左心耳直径、面积和体积[20]。糖尿病作为心脑血管疾病的危险因素，严重影响患者的生活质量。我们研究发现其也是非瓣膜性房颤患者脑卒中发生的危险因素之一，与之前研究一致。长期高血糖可能造成大脑微血管结构和功能障碍，从而增加脑卒中风险。

综上所述，本研究发现左心耳分叶数增加、LAAV减慢及既往糖尿病史是非瓣膜性房颤患者脑卒中发生的独立危险因素，并且左心耳分叶数比左心耳形态在预测脑卒中风险方面结果更为可靠，可以为临床上识别高卒中风险的房颤患者、降低缺血性脑卒中的发生率提供参考。本研究具有一定的局限性。本研究样本量相对较少且为回顾性研究，这些指标与脑卒中的确切关系还需要在大样本前瞻性研究中进一步验证。