葛根芩连汤治疗湿热瘀毒型肝细胞癌TACE术后栓塞综合征的临床观察

周玟,申书华,程晔,李伟兵,余雅素,陈妍

(1.江苏省肿瘤医院中西医结合科,江苏 南京 210009;2.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,江苏 南京 210023)

原发性肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命健康[1-2]。肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)占原发性肝癌的75%～85%[3],且较少比例的HCC患者能够在早期得到诊断[4]。代谢重编程是恶性肿瘤为适应肿瘤微环境(Tumor microenvironment，TME)而出现的共同代谢特征[5]。TME中的脂质代谢异常已被证实与肝癌的发生发展有关，且TME中的免疫细胞可与肿瘤细胞产生复杂的免疫串扰[6]。目前,经导管肝动脉化疗栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是中晚期HCC的主要治疗方法,可将不可治愈的肝癌临床降期转化为可行根治性手术分期或为肝移植创造条件[7],单纯行TACE患者5年生存率为5%～15%,约15%～20%的患者可在TACE后获得二次手术机会[8]。但TACE术后不良反应发生率高,易出现发热、恶心呕吐、肝区疼痛不适、肝功能异常等栓塞综合征的表现,甚至发生严重的致死性并发症。因此,预防及治疗栓塞综合征,促进肝癌患者TACE术后快速康复,对于后续治疗和提高远期疗效意义非常重大[9]。西医目前常规运用保肝、止痛、护胃等对症治疗,我科在西医对症支持治疗的基础上,给予葛根芩连汤颗粒口服治疗,能有效改善TACE术后栓塞综合征,并可对患者的脂质代谢及免疫功能产生积极影响,现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2019年1月至2021年12月江苏省肿瘤医院符合TACE治疗适应症的湿热瘀毒型HCC门诊及住院患者100例。按就诊先后顺序,采用随机数字表法将患者分为治疗组、对照组各50例，观察期间治疗组脱落3例。治疗组男33例,女14例;年龄45～63岁,平均年龄(55.64±5.40)岁;肿瘤直径>10 cm者12例,5～10 cm者35例,平均直径(8.33±2.20) cm。对照组男34例,女16例;年龄47～65岁,平均年龄(54.20±5.59)岁;肿瘤直径>10 cm者12例,5～10 cm者38例,平均直径(8.48±2.14) cm。经统计分析,2组患者性别、年龄、肿瘤直径等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经江苏省肿瘤医院伦理委员会审批通过(审批时间:2018年11月)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[7]中HCC的诊断标准:①具有至少2种典型HCC影像学特征的肝占位性病变,影像学检查方法包括:磁共振动态增强扫描(MRI)、CT动态增强扫描、超声显影(CEUS)、钆塞酸二钠增强MRI(EOB-MRI)。②缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变,经肝病灶穿刺活检病理诊断明确为HCC。

1.2.2 中医辨证标准 参照人民卫生出版社《中医内科学》[10]中肝癌气滞血瘀证及湿热毒聚证辨证标准,整合为湿热瘀毒证辨证标准:胁肋刺痛或胀痛,痛处固定而拒按,或引及肩背,或胁下有积块,伴有脘闷纳呆,恶心呕吐,厌食油腻,口干口苦,腹胀尿少,面色晦暗,舌质紫暗,舌苔黄腻,脉沉弦或弦滑。并经2位中医专业正高级专家确认。

1.3 纳入标准

①符合HCC诊断标准,且符合湿热瘀毒证辨证标准;②符合TACE适应症,首次行TACE治疗;③年龄45～65岁;④未进行其他中药治疗;⑤未服用降脂药物;⑥未进行免疫相关治疗;⑦自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①存在TACE治疗禁忌症者;②合并胆道梗阻、大量腹水、病情危急者;③合并精神病、感染性疾病、自身免疫性疾病或肺、心、肾等严重系统性疾病及造血系统疾病者;④依从性差,未按规定进行治疗,或自行加用其他治疗措施,影响疗效判定者。

2 方法

2.1 治疗方法

2组患者均接受TACE治疗,具体操作方法:在数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)下运用seldinger法于股动脉行穿刺,置入动脉鞘,引入5F-RH肝管至腹腔动脉、肝总动脉及右侧肾动脉造影,见肿瘤染色后,改用SP导管超选至肝肿瘤动脉供血血管,予罂粟乙碘化油混合表阿霉素注入,再使用明胶海绵颗粒栓塞,再次减影见肿瘤染色基本消失。

TACE术后,对照组予常规西医对症治疗,如护肝、止吐、护胃、退热等治疗。

治疗组在对照组治疗基础上加服葛根芩连汤颗粒剂。葛根芩连汤颗粒剂药物组成:葛根20 g(批号:1901063),黄芩10 g(批号:1901018),黄连6 g(批号:1901107),甘草6 g(批号:1901171)，均购于江阴天江药业有限公司。用法:每日1剂,分早晚温开水冲服。

2组疗程均为2周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 栓塞综合征主要症状评估 参照世界卫生组织(World Health Organization,WHO)抗癌药急性及亚急性反应分级标准[11],于TACE治疗2周内对2组患者的发热、恶心呕吐、腹痛等栓塞综合征主要症状进行分级情况评估并记录相关症状持续时间。发热:0度,无发热;Ⅰ度,<38 ℃;Ⅱ度,38～40 ℃;Ⅲ度,>40 ℃;Ⅳ度,发热伴低血压。恶心呕吐:0度,无;Ⅰ度,恶心;Ⅱ度,暂时性呕吐;Ⅲ度,需进行治疗的呕吐;Ⅳ度,难控制的呕吐。腹痛(疼痛):0度,无;Ⅰ度,轻度;Ⅱ度,中度;Ⅲ度,严重;Ⅳ度,难控制。

2.2.2 中医证候积分及疗效评价 中医证候积分根据任娟等[12]研制的肝癌中医证候诊断量表制定,包括发热、恶心呕吐、胁肋疼痛、腹胀、纳差、乏力症状。分值为0～6分,重度:6分;中度:4分;轻度:2分;无:0分。治疗前后分别评估患者的中医证候积分,并根据治疗前后中医证候总积分变化情况来评价疗效。①显著改善:治疗后中医证候总积分比治疗前下降≥70%;②部分改善:治疗后中医证候总积分比治疗前下降≥30%,<70%;③无改善:治疗后中医证候总积分比治疗前下降<30%或无变化。

2.2.3 肝功能及脂质代谢指标检测 于治疗前后抽取2组患者晨起空腹静脉血5 mL,4 000 r·min-1离心5 min取血清,后置-20 ℃冰箱中保存,分别采用速率法、重氮法、比色法测定丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素(Total bilirubin,TB)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-Glutamyl transpeptidase,GGT)等肝功能指标的变化情况;采用比色法测定总胆固醇(Total cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol,HDL-C)等脂质代谢指标的变化情况。试剂盒均由罗氏诊断产品(上海)有限公司提供,ALT试剂盒货号为:05850797190,AST试剂盒货号为:05850819190,TB试剂盒货号为:05795149190,GGT试剂盒货号为:05168775188,TC试剂盒货号为:05168538190,TG试剂盒货号为:05171407190,LDL-C试剂盒货号为:07005768190,HDL-C试剂盒货号为:07528582190。检测仪器为罗氏公司Roche c702生化分析仪。

2.2.4 免疫指标检测 于治疗前后抽取2组患者晨起空腹静脉血2 mL,将14 mL CD4/CD8/CD3试剂[碧迪(BD)医疗器械(上海)有限公司,货号:340133]、14 mL CD25检测试剂[碧迪快速诊断产品(苏州)有限公司,货号:662967]及3 mL CD127试剂(江西赛基生物技术有限公司,货号:5971711320333)制备成混合抗体试剂。每管取46.5 μL混合抗体试剂加入50 μL静脉全血样本,室温下避光反应16 min后加入2 mL流式细胞分析用溶血素[碧迪(BD)医疗器械(上海)有限公司,货号:349202],室温下避光反应5 min,1 200 r·min-1离心5 min后,控干全部液体并加入生理盐水,混匀后上机检测外周血淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、调节性T细胞(CD4+、CD25+、CD127-)相对计数,计算CD4+/CD8+比值。检测仪器为碧迪(BD)医疗器械(上海)有限公司流式细胞分析仪(型号分别为BD FACSCanto Ⅱ、Navios、FC500)。

2.2.5 发病因素相关分析 运用二分类多元Logistic回归分析发生Ⅲ～Ⅳ级栓塞综合征主要症状的主要相关因素。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者治疗期间栓塞综合征主要症状严重程度分级情况比较

结果见表1。

表1 2组患者治疗期间栓塞综合征主要症状严重程度分级情况比较Table 1 Comparison of the grading of the primary symptoms of embolism syndrome in the two groups during the period of treatment

3.2 2组患者治疗期间栓塞综合征主要症状持续时间比较

结果见表2。

表2 2组患者治疗期间栓塞综合征主要症状持续时间比较Table 2 Comparison of duration of main symptoms of embolism syndrome in the two

3.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较

结果见表3。

表3 2组患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM symptom scores before and after treatment between the 2

3.4 2组患者中医证候积分临床疗效比较

结果见表4。

表4 2组患者中医证候积分临床疗效比较Table 4 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the two groups

3.5 2组患者治疗前后肝功能指标比较

结果见表5。

表5 2组患者治疗前后肝功能指标比较Table 5 Comparison of liver function indicators between the two groups before and after treatment

3.6 2组患者治疗前后脂质代谢指标比较

结果见表6。

表6 2组患者治疗前后脂质代谢指标比较Table 6 Comparison of lipid metabolism related indicators between the two groups before and after treatment mmol·L-1)

3.7 2组患者治疗前后免疫功能指标比较

结果见表7。

表7 2组患者治疗前后免疫功能指标比较Table 7 Comparison of immune related indicators between the two groups before and after treatment

3.8 Ⅲ～Ⅳ级栓塞综合征主要症状相关因素分析

运用二分类多元Logistic回归分析主发生Ⅲ～Ⅳ级栓塞综合征主要症状的主要相关因素,结果显示:TG、LDL-C、调节性T细胞、TB、ALT水平均是发生Ⅲ～Ⅳ级栓塞综合征主要症状的危险因素(P<0.05,P<0.01)。高甘油三酯与高低密度脂蛋白胆固醇血症的HCC患者发生Ⅲ～Ⅳ级栓塞综合征主要症状的风险高出血脂正常患者1倍左右。另外,TACE术前患者的调节性T细胞相对比例、TB、ALT水平也与Ⅲ～Ⅳ级栓塞综合征主要症状的发生呈正相关。见表8。

表8 发生Ⅲ～Ⅳ级栓塞综合征主要症状相关因素的二分类多元Logistic回归分析Table 8 Binary multiple Logistic regression analysis of factors related to major symptoms of grade Ⅲ to Ⅳ embolism syndrome

4 讨论

目前,中西医干预TACE术后栓塞综合征方面各有侧重,西医重视术后不良反应及并发症对症处理[13-14],中医强调整体调节患者偏颇状态，从而改善证候、促进机体康复[15]。《原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后中西医结合康复专家共识》[16]中提出,中西医结合、优势互补,可更好地促进患者TACE术后快速康复,减少并发症,提高疗效。HCC归属于祖国医学“积气”“痞气”“肥气”“肝积”等范畴,主要病机为正虚于内,湿、热、痰、瘀、毒相互胶结,日久积而为患。临床常见肝胆湿热证和气滞血瘀证的相兼证,即湿热瘀毒证。TACE治疗栓塞血管致肝脏瘀阻,使湿、热、瘀、毒之邪相结更甚,加重湿热瘀毒之病机,因此常出现发热、恶心呕吐、疼痛、舌质紫暗、苔黄厚腻等湿热瘀毒之症，故治疗应以清热解毒、化湿畅络为主。葛根芩连汤出自《伤寒论》[17],由葛根、黄芩、黄连、甘草4味药物组成,该方药简力宏,临床应用颇为丰富,深受医家青睐。方中葛根味辛甘而凉,入脾胃经,能升脾胃清阳之气,为君药;黄连、黄芩清热燥湿解毒,共为臣药;甘草甘缓和中,调和诸药,为佐使药,全方共奏清热解毒、化湿畅络之功。本次研究结果显示,葛根芩连汤治疗组能减轻湿热瘀毒型HCC患者TACE术后栓塞综合征主要症状及缩短发病时间,疗效显著。

脂质代谢重编程和免疫功能异常是HCC不良预后的重要影响因素[6]。在HCC中，“Warburg效应”是代谢重编程的主要表现形式之一，其通过异常激活的致癌信号通路改变脂质代谢酶的表达和活性，异常的脂质代谢影响TME中免疫细胞的激活和募集，从而导致HCC的恶性进展[18]。TACE栓塞肿瘤供血血管造成低氧乏养TME，加剧HCC细胞“Warburg效应”。主要症状相关分析提示TG、LDL-C、调节性T细胞、TB、ALT水平均是发生Ⅲ～Ⅳ级栓塞综合征主要症状的危险因素。现代研究表明,葛根芩连汤含有葛根素、黄芩苷、小檗碱、黄连碱、甘草酸等多种有效成分。其中,葛根素具有可扩张血管、改善微循环、抗氧化等作用[19];黄芩苷、小檗碱及黄连碱具有抗菌、抗炎、降脂及抗肿瘤等作用[20-22];甘草的多种有效成分具有确切的保肝作用[23]。研究表明,经典组方葛根芩连汤具有降脂、解热、抗菌、抗炎、解痉、抗缺氧、增强免疫功能等多重药理作用。本研究结果提示,葛根芩连汤治疗组能更显著地改善患者肝功能、脂质代谢及免疫相关指标。

综上所述,葛根芩连汤可减轻湿热瘀毒型HCC患者TACE术后栓塞综合征主要症状并缩短发病时间,改善患者中医证候、肝功能、脂质代谢及免疫相关指标,疗效显著。本研究不足之处在于观察时间相对较短,未评估长期疗效及进行生存分析,后续将完善长期队列研究并拟增加入组样本量。作用机制方面,葛根芩连汤可能通过调控患者脂质代谢重编程起到治疗作用,后期拟对临床患者的外周血样本行脂质组学分析,进一步研究湿热瘀毒证型的现代生物学基础。