公立医院内部控制存在的问题及对策研究

王京宇

一、引言

自财政部2012 年11 月颁布，2014 年1 月1 日起实施《行政事业单位内部控制规范（试行）》，各大公立医院陆续按照财政要求完成了内控建设工作，并根据2015 年推出的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》、2016 年印发的《开展行政事业单位内部控制基础性评价工作》的通知、2017 颁布的《财政部关于印发行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）的通知》，逐步全面推进事业单位内部控制建设、规范内部经济和业务活动，为实现以现代医院管理制度建设为指引，以公立医院内部控制规范为核心，以评价监督各项业务活动合规有效性为目标，设计科学合理的评价指标，确定多维全面的指标评价标准、权重及评价依据，通过信息化手段实现落地。2020 年国家卫健委和国家中医药管理局联合颁布了《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》，进一步规范了公立医院内控管理顶层设计工作，业务层面由原来的6 项拓展涵盖了12项业务范围，细化增加了医疗、科研、教学、互联网诊疗、医联体管理和信息管理建设，充分体现了对建立健全现代医院管理制度视角下的公立医院内部控制评价体系要求，以公立医院发展前瞻性为主导，为促进医院健康有序发展、提高公立医院公共服务的效率和效果奠定基础。

二、加强公立医院内部控制的重要性

推进公立医院从粗放型向集约化、精细化转变，向管理要效益，做到减耗、提质、增效。加强内控管理，充分认识内部控制制度建设的重要性和紧迫性，将内控建设与业务工作相结合，建立综合监管长效机制，通过构建三位一体的事前、现场、反馈控制环节，保障医疗行为的合法合规性，完善收费管理，提高国有资产使用效率。坚持风险导向审计，发现问题、揭示风险，推动健全长效机制。

（一）提前预判有效防范或降低经营风险

近年来，取消药品、卫生材料加成；推进分级诊疗制度、DRG、病种成本核算管理、提倡执业医师多点执业等政策相应推进，导致医疗资源分流、成本利润空间下降，以此缓解紧张的医患关系、提升公立医院公益性特征；上述种种无一例外都在提醒公立医院管理层应及时适应政策变化，调整由粗放模式转向精细化管理的财务管理模式。加强内部控制管理作为有效工具手段之一，一方面通过内控应用规范科室间权责关系有效彼此牵制，提高医院资金管控安全和效率。另一方面通过对医院内部风险点的全面客观梳理提前预判，流程前置提前预设分析和解决方案，有效防范或减少经营风险带来的损失。以此来提高公立医院整体的管理水平。

（二）提高科室间协同效应

通过在内控建设过程中分解业务流程、明确业务目标、查找风险点并提出风险管控措施，有效将医院管理需求和实际经营状况相结合，秉持一切从实际出发原则明确流程设定，确保医院各项经济活动的合法合规的同时提高全体医护工作者的风险责任意识，将医院资源管理工作重要性贯穿内部权力运行的决策、执行、监督全过程，提高临床和管理科室之间的协同效应，是提高医院可持续发展的根本途径。

三、公立医院内部控制存在的问题

(一)内部控制管理意识薄弱

公立医院有别于企业或其他行政事业单位，医院内部管理层及中层干部多数为临床出身，对于内控管理重要性认识相对淡薄。一方面源于运营日常管理中有财政补助作为依托，没有过多运营风险危机意识；另一方面医院管理的本职任务和主要精力着眼在临床发展。当上级提出内部控制建设时，认为该项要求仅是财务或审计牵头的一项制度完善工作，造成了在进行内部控制建设时没有过多的参与和积极性，仅仅将此项工作视做完成上级部门要求的例行工作之一，对内控管理概念、要求、意义等方面不甚了解，没有引起全员的足够重视。即使在内控工作小组梳理流程的实地走访调研过程中，与业务科室交流访谈过程里仍旧存在很多基层员工对内控工作的误解和“防御型”现象，医院内部缺乏现代化医院管理氛围，医院内部控制环境尚待完善。

(二)内部控制体系不健全

大部分公立医院内控单位层面组织架构的设置不清晰、体系不健全。具体表现为：公立医院内控建设和实施的牵头部门一般由主管部门指定为财务部门开展，其职责权限力度仅局限于对部门内的监督控制，其他科室业务相对复杂、管理职能交叉、职责权限不明，内控执行层面无法达到由点及面、纵横交错的覆盖程度，导致医院职能履行和业务开展效率低下，科室之间的有效管理协同和联动机制缺失。内部控制体系制度建设流于形式直接诱发执行层面没有约束力度，科室间、岗位间缺乏彼此制衡、有效监督的手段，无法保障经济活动合法合规这一目标，风险识别和风险评估更是停留在理论阶段。

(三)风险评估、预警机制有待提升

内部控制是一项不断优化的过程，应适应当前的医疗环境不断进行优化改善。在实际业务中公立医院面临诸多内外部风险挑战，例如：大处方、不合理收费引起的医患矛盾、医保拒付；用药、麻醉、手术等医疗质量安全引起的医疗纠纷时有发生；大型设备购置前期论证不足，导致医疗资源闲置或低效使用；盲目规模扩张、追求先进性，导致在基建工程、大型设备等方面占用大量资金；疏于防范病人欠费风险导致坏账数额较大等现象普遍存在。同时公立医院运营管理还要受到社会公益属性和上级主管部门政策监管的约束，经营权没有完全的独立性，承担服务社会公众责任的同时需要履行消化国家医疗服务价格、药品、医用耗材零加成等管理政策性亏损的负担。医疗公立医院目前面临着较高的医疗风险、资源浪费风险、社会责任风险、坏账风险等。内控建设的速度无法适应快节奏的医疗环境风险变化，导致医院发展速度、战略目标实现落后于平均行业水平。

(四)内控信息化建设效果不佳

公立医院管理离不开信息化建设，公立医院投入大量资金但综合效果不佳。目前，科研经费管理系统、OA办公平台、运管管理系统、财务预算管理系统、经济合同管理软件各司其职、独立运行保障管理需求，但数据接口缺失，管理分散，信息形成孤岛效应难以实现协同共享。一项经济业务活动的多步流程分别在不同信息平台上重复提交，部分如差旅费、会议费等可流程标准化业务没有有效形成流程信息化预设，虽然利用成熟软件逐步推进电子化原始资料上传、线上审核等功能，但仅局限于本部门内部审核需求，缺乏科室之间协同管理，彼此间难以通过内嵌内控流程、数据共享进行审核提示和相互制约监督，无法达到事前和事中控制的目标。

(五)缺乏内部监督力度

内部监督是评价内控实施成果的重要步骤，但普遍存在公立医院忽视内部监督力度的现象。内控建设评价机制不够完善，疏于履行监督职责等直接作用于归口部门对于内控制度的理解存在误解和差异，同部门不同岗位执行水平差距较大，导致控制环节落实不严，或制度层面与实际管理相脱节，绩效考核办法、责任部门划分、考核结果评价等效果不佳。无法及时准确评价内控有效性，对于缺陷未能及时发现并加以整改。

四、完善公立医院内部控制的对策

(一)加强管理意识、夯实内部控制基础

对于公立医院来说内部控制是一把手工程，同时也是一个循环往复不断优化完善的过程。医院内部控制不是某一层次人员或某一部门的任务，其参与对象范围决定了内控体系建设的广度，主要负责人的重视程度决定了其深度和执行效果。应重新对财务部门进行功能定位，改变过去停留在报销、记账、算账等基础工作的刻板印象；明确财务的核算与监督职能，为医院经济运行提供有效数据分析的同时做到风险防控。在全体员工范围内开展专项或定期宣传培训，树立内部控制事项需要全员参与和业务流程全覆盖的管理意识，营造内控制度的内部执行文化，可适当联合审计、纪检部门将内部控制建设与廉政风险防控、医疗行业作风建设等相结合，形成合力，协调运行。通过内控管理手段加强对日常业务和经济运行的监督与管理。

(二)完善内部控制管理体系

内部控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督与评价五项要素决定了内部控制建设是一项系统工程，是各职能部门分工协作，共同承担相应的职责。构建内部控制组织体系，明确内部控制管理职责时可划分为领导职责和部门职责，严格落实岗位责任制。其中：领导职责中医院党委应发挥在医院内控建设中领导作用；主要负责人作为首要责任人负责建立健全和有效实施；院班子其他成员抓好各自分管领域的内部控制建设工作；内控领导小组承担组织体系、制度体系搭建、内控文化培育。部门职责中：由内控建设职能或牵头部门组织落实内控建设工作；内部审计负责风险评估和内控评价工作；内部纪检部门进行廉政风险防控工作；医务管理部门负责医疗业务相关内控工作；内部其他部门作为本部门内控建设和实施责任主体。公立医院应以医院发展战略和现状调研为出发点进行目标设定和风险识别；全面梳理业务搭建流程框架，识别关键节点，优化流程弥补控制不足；修订现行内控制度构建权利运行清单，实现各体系间有效衔接和融合，全面提升内部控制水平。

(三)优化风险评估机制和预警机制

公立医院应考虑其性质、业务范围、经营对象等特征，结合医药卫生体制改革政策的不断推陈出新，应及时优化风险评估和预警机制。对照设定目标识别风险发生概率、对目标实现影响大小、截取关键节点、选取控制方式，通过对以往结果分析考虑风险应对措施采用风险规避、风险降低、风险转移或风险承受。风险评估部门可指定审计部门或确定的牵头部门，有条件的单位可聘请具有资质的第三方机构进行相应工作，风险评估周期至少每年进行一次为宜，当外部环境、业务活动、经济活动或管理等发生重大变化时，应对活动的风险进行重新风险评估。以合同控制为例：国家层面目前没有统一管理标准，各基层单位可根据实际情况进行制度设定，通过对历史经验的判断，可根据合同类型分类管控，如金额较小但是后期运行维护成本较高的经济合同并不适宜采用金额作为衡量标准，可考虑其对医院的影响程度进行控制管理。通过有效的风险识别、风险评估和风险评价，针对公立医院特殊复杂的经营环境进一步规范诊疗行为，为有效提升风险预警机制奠定基础，通过对运营数据整理分析，合理预测未来可能发生的运营危机，提前预判政策性亏损带来的经济影响。

(四)提高内控信息化建设

内部控制关键节点融入信息系统标准。二者进行深度融合，提升内部控制效率，加强内部控制的相关数据搜集。通过基础信息配置与表单嵌入等事前资源获取体系，如：“三重一大”审批、合同审批流程、培训、日常支出申请、资产请购申请、基本预算编制申报、专项预算编制申报等加强对预算支出发生前的业务管控；预算数据衔接至收入、支出审批体系如：收入确认系统、人员经费支出审批系统、科研项目支出审批系统、专项支出审批系统、物资及固定资产采购支出审批系统、药品支出审批系统等自动获取预算明细及关联功能实现预算执行控制完成事中控制；事后通过预算控制系统与其他业务科室管理系统数据衔接。通过不相容岗位相互分离、内部授权审批、归口管理等控制手段内嵌信息关键节点，实现内部业务流转在各环节的停留时间可查询；支出业务可监控，促进风险管控和业财融合一体化，提供不同决策管理需求，有效避免信息孤岛效应。通过完善信息系统功能，对内部控制执行情况进行统计分析，有助于更加客观的进行内部控制评价的落地实施。

（五）重视内控评价与监督机制

医院应重视内控评价与监督机制。内部控制评价系统的构建是内控建设过程中不断完善并有效实施的重要手段，应当充分发挥对内控设计和执行有效性的评价与监督作用，通过对内控基本制度、业务工作机制、具体业务环节、数据分析、流程梳理等问卷的调研和及时沟通，系统分析公立医院内控建设管理目标清单，并依据各目标轻重缓急统筹排序制定评价体系清单。由内审部门联合纪检、物价、财务等管理部门建立联检联查监督机制，对医院内控体系运行情况进行评价,发挥对内控体系的独立监督作用。

五、结束语

综上所述，随着新医改政策的不断递进，财政补偿机制尚不完善、医疗服务价格没有调节到位、医疗保险支付增加限制、卫生主管部门加强监管，公立医院经济环境、市场竞争压力不断加剧，其自身管理能力的优劣得以彰显放大，预、决算信息公开意味着各公立医院直接接受社会监督。各项政策推动收入结构发生变化，如何运用有限的资本保障医院运行并不断提高医疗服务质量，缓解医患关系，建设现代化医院，是当前公立医院需要重点关注的问题。内部控制作为重要手段之一，应积极树立全员参与内控的思想意识，理解风险管控能力是价值创造的变相表现形式，通过内控手段防范、规避、降低运营风险，规范医院内部各项管理工作和经济业务活动，切实提高内控工作，才能不断优化医院的整体资源配置，不断提升公立医院的综合竞争能力，有利于实现公立医院长久稳定的发展。