D R G 付费体系下医院成本核算探索

王 雪

前言

目前，我国各大医院医保结算方式主要包括两种，一种是预付费，另一种是后付费，从字面上意思可以理解，DRG 付费属于一种新的付费体系，主要指的是付费模式方面的改变，这都是医院先根据患者的具体病情情况，将其与同类病情的其余患者进行分类，结合相关的药物、治疗、诊断等标准，制定统一的收费标准，然后对患者的治疗费用进行核算与支付。在此过程中，比较难以理解的就是医护人员需要根据相应的分类标准，比如结合患者的病情情况、诊断结果、合并的并发症、病情的严重程度等等对患者的病情情况进行全面的分析，然后将各方面情况都比较相似的患者分为同一类，将其列为同一个组合内，这样一来，同一个组合内的患者从诊断到治疗结束后所花费的费用一般不会出现较大的差异。经过此次分析后也可以发现，DRG 付费体系也可以认为是一种预付费的模式，需要患者在进行疾病治疗之前预付相关的治疗费用。但是目前，我国大多数城市各医院采用最多的依旧是后付费制，也就是医院根据患者的诊断以及治疗情况针对每一项费用进行收费，此种付费体系可行性比较强，但是所表现出的弊端依旧比较明显，比如比较常见的为个别医院对患者实施过度检查、过度治疗，导致患者及其家属承担了一些不必要的治疗费用。随着医疗改革脚步的不断深入，DRG 付费体系被提出。DRG 付费体系是一种先进的、新型的支付方式，在一定程度上影响着整个医院的成本核算。

一、DRG 付费体系对医院成本核算的影响

1.对成本管理造成的影响

医院实施DRG 付费体系会对其成本管理造成不同程度的影响。与后付费制相比较，DRG 付费体系也是将医院的医疗费用总额控制在了一个合理的范围内，如果医疗费用的总额一定，那么医院为了能够得到更多的经济收益，只有在管理上更加精细、科学，这样一来，医护人员的各种行为均会受到相应的管理以及约束，那么也就会对过度诊断、过度用药等行为造成制约，医院也就主动降低了成本。所以从这方面来看，DRG 付费体系的应用实际上也起到了一个平衡的作用，一方面能够有效维护医院的医疗服务质量，另一方面还能促进医院经济收益的提升，使得医院医疗服务质量与经济收益实现了平衡。医院为了能够进一步提升DRG 付费体系的应用效果，就要不断完善内部成本控制制度，提高医院医疗诊断的质量，使医疗服务人员将医疗安全重视起来，在工作中更加重视医疗物品的节约，为医院节省更多的成本。所以，DRG 付费体系的应用能够准确的引导医院医护人员通过提供优质的医疗服务得到较为合理的补偿，医疗服务行为方面更加规范，所采用的诊疗措施合理性更强。

2.对收入管理造成的影响

依法取得的非偿还性资金为收入，财政以及其他部门取得的费用也属于收入。随着新医疗体制的逐步改革，DRG 付费体系的应用实际上也是新医疗体制改革的主要目标，通过对医院支付方式的改革，能够进一步完善医院成本结算的模式，在保证医疗服务质量的同时，还要保证收付费制度的合理性。DRG 付费体系的应用是按照病人的病种进行付费，而并不是根据病人实际在医院的花费为结算依据。比如如果有两个同样患乙肝的病人，一个在甲医院看病可能实际只支付费用1 万元，而另一个在乙医院看病支付了费用2 万元，这与支付模式、收费标准、医院诊疗行为、用药等多种因素有关。治疗人员需要从疾病的性质、病情造成的危害程度、所使用的诊疗方式、治疗方式及治疗时长等多个方面对患者的病情情况进行分析，最终得出费用在1.0～1.3 万元。所以在经过分析后发现，在医院治疗的成本也就比较高，并且费用有些不合理。DRG 付费体系下，患者入院后，医护人员对病人信息进行综合性的分析，根据其疾病的种类对其进行分组，进而提出一个相对而言比较合理的收费标准。所以说，DRG 付费体系的应用对于医院既起到了激励性的作用，同时也起到了约束性的作用。DRG 付费体系的应用，使医院通过一种高效率的诊疗方式尽可能缩短患者住院的时间，在保证诊疗质量的基础上降低诊疗费用。DRG 付费体系的应用，药品收入与检查收入也会出现一定程度地缩水，但是医院为了保证收入与支出费用的合理性，就需要探索一些更加科学的成本管理与结算方式。

二、DRG 付费体系下医院成本核算中存在的问题

1.未能全面考虑疾病治疗对医疗资源造成的消耗

相比较而言，DRG 付费体系是目前比较先进的一种支付模式，虽然国内有一些医院已经进行了应用并取得了较好的效果，但是在应用的过程中依旧存在着一些问题，比如未能全面考虑到疾病治疗对医疗资源造成的消耗。目前，国内大部分医院直接按照医院所有病例的医疗平均费用来确定DRG 付费体系的成本标准，在这样的环境下，DRG 付费体系的成本标准到底科不科学、合不合理、真不真实、准不准确就需要进行更加深入的研究。比如对于一个病例组内的所有患者，所有患者的临床表现、病情的复杂程度并不是全部都能达到统一，可能会存在着一些或大或小的差异，尤其是针对不同病例组的患者，这种差异就显得更加明显，如果依旧按照DRG 付费体系进行付费，在结算的过程中过度追求了医疗费用的平均化，那么就会对部分医疗资源造成消耗，无法真实地体现出医疗资源的价值。

2.未能全面考虑医院运营绩效

近些年来，随着我国医疗体制的逐步改革，医院预算体制也发生了不同程度的变化，医院更加重视运营绩效，希望能够通过改善运营绩效进一步提高自身的综合实力，促进本医院稳定发展的同时，促进我国医疗行业的发展。但是目前一些医院应用了DRG 付费体系之后，未能全面考虑医院的运营绩效，忽略了医院以及医疗行业之间的竞争，导致医院运营绩效受到了不同程度的影响，从而对医院医疗水平的提升造成了阻碍。所以在新环境下，医院要全面考虑运营绩效方面的问题，结合具体的情况对支付方式进行优化，促进医院的稳定发展。

3.未能全面考虑医疗资源价格水平的变动情况

目前，我国大部分地区医院在应用DRG 付费体系进行成本核算的过程中应用的比较多的是历史回顾法，也就是根据往年的一些相关医疗费用的资料进行成本核算。但是实际上随着医疗技术的不断发展，被应用于临床上的药品的种类在逐渐增加，药品的价格也在不断变动，诊断的技术在不断优化，如果未能充分的考虑到这些因素，那么DRG 付费体系应用过程中的成本核算方式显然缺乏科学性和合理性。所以说，医院在应用DRG 付费体系进行成本核算时，应充分的根据医疗药品、医疗技术等的变化情况对DRG 付费体系成本核算的标准进行更新，这对保证成本核算的科学性和合理性是非常重要的。

三、DRG 付费体系下医院成本核算工作质量的措施

1.加强信息化建设

各医院应结合自身实际情况，加强信息化的建设，为更好地进行DRG 付费体系病例分组、DRG 付费体系等工作的正常开展做好保障。比如医院要对信息系统、电子病历系统等进行完善，对电子病历系统以及其他信息系统的完善还能够在很大程度上提高DRG 付费体系的效果以及成本结算的效率。电子病历系统与纸质病历中所包含的信息一致，但是电子病历系统保存与查询起来更加方便，能够有效满足患者、医院以及医疗保险方面的信息需求。但是与纸质病历相比较而言，电子病历系统的信息质量更高，信息利用率也更高。比如纸质病历极易被修改，可能会出现重复记录、遗漏记录，但是电子病历则具备自动提示功能与检查功能，如果发现信息修改、重复记录、遗漏记录等都会出现相应的提示，有效地避免了病历信息不完整的现象，提高了病历的质量。目前，我国大多数城市医院在电子病历系统的建设与应用方面还存在着或多或少的问题，受到多个因素的影响导致电子病历系统的价值未能充分地发挥出来。

随着我国医疗改革脚步的逐步深入，各医院应该加强对电子病历系统的完善。比如可以借鉴一些其他医院成功的案例，或者引进一些先进的高科技技术，在医院内部建立临床信息系统，然后将电子病历系统与临床信息系统进行连接，通过电子病历系统就能够及时对患者诊断、治疗、康复的信息进行记录和查询。或者医院也可以结合自身实际情况建立信息共享平台，平台以患者为中心，在平台中可以实现患者信息的共享，保证对患者的诊疗服务能够顺利地开展。

2.加强病案首页信息管理质量的完善

要想进一步提高医院成本核算的质量，保证成本核算的准确性和有效性，医院还要加强对病案首页信息管理质量的完善，进一步提高信息的完整性和准确性。比如，应用DRG 付费体系后，医院要从多个方面着手进行完善，首先是病案内容方面的设计，其次是备案信息的填写，从多个方面完善病案首页信息，进一步提高病案首页的信息质量，为患者能够更加快捷地接受诊疗服务提供可靠的保障。一般情况下，患者接受诊疗的过程中，医护人员要根据患者的具体情况详细填写各项信息，保证信息填写的规范性，在记录信息的过程中不能出现重复记录、遗漏记录、错误记录等，保证病案信息的准确性和真实性。需要注意的是，要充分的考虑到疾病的引发病因、病理诊断结果、发病部位、临床表现、疾病的严重程度等多个方面的内容，严格按照相关的标准规定将各项信息有序填写。

3.加强临床路径的管理

医院应用DRG 付费体系，要想进一步提高其应用效果，还要加强临床路径的管理，通过一系列管理措施，进一步提高医疗服务的质量与效率。医院在运营的过程中，其医疗服务质量、社会效益、综合竞争能力以及经济收益等均与临床路径管理的质量密切相关。所以各医院要严格按照现在的规范要求，对诊疗流程以及诊疗行为进行规范化管理，进一步促进诊疗行为以及诊疗流程的标准化和规范化。实现对诊疗服务的优化，加强对医疗资源的有效管理，减少浪费，降低成本投入。对于医院而言，制定完善的临床路径是一个比较复杂的过程，需要将多学科进行整合，此项过程中涉及到了诊断（比如放射、病理检验等）、治疗（药学、康复学、麻醉学、临床、护理等）。而DRG 付费体系的应用也就是根据相关的病种支付定额标准支付一定的医疗费用，医院只有加强对成本的控制及管理，将治疗费用控制在结算标准以内，才能得到相关的利益收益。在临床路径下实施DRG 付费体系对各成本进行核算，通过成本核算数据，得出不同类型疾病费用，为疾病的治疗以及费用支付标准的制定奠定了可靠的基础。通过与医疗保险管理机构的共同进行定价和谈判，实现医疗费用价格与医疗服务价值的统一。

4.加强对药品以及医疗耗材的使用管控

医院在运营的过程中，药品费用和医疗耗材是医疗费用中重要的组成部分，相关管理人员要加强对药品以及医疗耗材的控制和管理，这也是有效控制治疗成本、减轻患者医疗负担的有效措施之一。医院相关管理人员对药品以及耗材的使用情况进行严格的把关，对医务人员的行为进行规范化管理，使其能够严格按照相关的标准流程进行医疗服务，进一步实现对医疗费用的控制。尤其是一些公立医院，相关管理人员要以疾病为导向进行医疗药品以及耗材使用管理方面的建议倡导，指导临床科室以及医务人员结合患者的具体情况选择有效的治疗方式，合理的选择药品以及耗材。在绩效考核方面，医院相关部门要及时建立DRG 付费体系成本核算以及成本分析小组，结合医院的实际情况定期召开DRG 付费体系成本分析会议，根据医院的DRG 付费体系成本会议分析的结果, 制定符合本医院发展的成本管理目标, 通过对成本管理的任务进行细化,从而对各项成本费用的节约潜力进行深入地挖掘。比如医院可以在基于现有绩效考核指标体系的基础上，应用DRG 付费体系，通过增加DRG 考核指标，制定完善的绩效考核指标体系，保证此指标体系与本医院的实际情况相符合。医院相关管理人员还可以采用DRG 付费体系中的相关数据对各个科室以及医疗组之间的服务质量、药品以及耗材的情况进行比较，进一步增强绩效考核体系的科学性和合理性，进一步实现对人力成本费用的控制。

四、结束语

总之，DRG 付费体系在医院中的应用，对医院造成了较大的影响，一方面从根本上改变了医院成本核算、费用结算的方式，还有效地改变了医院财务管理的模式。各医院在应用DRG 付费体系的过程中，虽然存在着一些问题，需要面对一定的挑战，但是在这样的大环境机遇下，医院首先应该明确DRG 付费体系的内涵、性质、特点等，结合自身具体情况，建立完善的规章制度，加强对信息化的建设，为DRG 付费体系的高效率应用提供可靠的保障，进一步推动DRG 付费体系在医院中的顺利应用。医院相关财务管理人员同时还要将成本管理与预算管理进行有效地结合，进一步提高医院财务管理的效能。