乳腺癌患者保乳术联合腔镜腋窝淋巴结清扫术的临床研究

笪 霞, 纪 璟, 朱春花, 王国柱, 徐 锦

(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院 甲乳外科, 江苏 南京, 210000)

乳腺癌属常见恶性肿瘤，其发病率逐年上升且发病呈年轻化趋势[1]。乳腺癌早期确诊率不断升高，该时期患者接受规范化治疗，其5年生存率可超90%[2]。目前，根治性切除手术是早期乳腺癌主要治疗方式[3]，但传统乳腺癌切除术创伤大且对女性外观、生活质量、心理状态等具有严重影响。保乳手术随着患者需求的提升而被广泛应用于临床。常规保乳术术后易发淋巴渗漏、淋巴结囊肿等并发症，使患者预后、生存质量受到影响[4]。而腔镜腋窝淋巴结清扫术(MALND)[5]可有效减轻术中创伤程度，且淋巴结清扫效果较好，并能降低患者术后并发症发生率。血管细胞黏附分子-1 (VCAM-1)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)水平可评估患者机体氧化应激反应，研究[6]指出，其与肿瘤血管生成、转移存在一定的相关性，可作为癌症患者预后评估的重要指标。但目前关于保乳术联合MALND对乳腺癌患者的上肢功能、应激反应及VCAM-1、ICAM-1水平影响的综合研究较少。故本研究选取98例乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2021年2月收治的98例早期乳腺癌患者临床资料，依据不同手术方式分为研究组53例和对照组45例。其中，研究组患者采用保乳手术联合MALND治疗，对照组患者采用保乳手术联合传统腋窝淋巴结清扫术(CALND)治疗。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料

纳入标准: ① 穿刺病理诊断符合《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》相关标准[7]者; ② 30～65岁女性; ③ 肿瘤分期0～Ⅱ期，单发者; ④ 患者肿瘤最大直径不超过30 mm, 或<50 mm经术前早期化疗后≤30 mm, 位于周围象限，距乳晕超过30 mm; ⑤ 无远处转移，淋巴结节肿大不超过10 mm者; ⑥ 入院前无相关肿瘤治疗史，有保乳愿望者; ⑦ 患者意识清醒，配合随访调查，具有一定理解和表达能力，临床资料完整; ⑧ 不适宜或拒绝前哨淋巴结清扫术者。

排除标准: ① 伴有其他包括恶性肿瘤等严重影响生活质量的疾病者; ② 存在免疫、血液系统疾病以及急慢性传染病者; ③合并其他主要脏器功能衰退者; ④ 妊娠期妇女; ⑤ 炎性乳腺癌者; ⑥ 肿瘤切除后切缘阳性，且无法保证再次切除能达到切缘阴性者; ⑦ 肿瘤侵犯乳头者。

1.2 方法

2组肿瘤局部扩大切除，至少切除肿瘤周围10～20 mm范围内正常组织，标记肿瘤切缘，快速冷冻切片检查，明确是否阳性; 检测结果阴性则视为保乳成功; 阳性者再次切除，不超过3次; 残腔四周采用钛夹标记，缝合切口。

对照组患者采用CALND, 取仰卧位，患肢外展90 °置托架上，肿瘤切除后取腋下弧形切口，长40～60 mm, 将皮肤及皮下组织切开至腋窝处后，行淋巴结清扫，范围Ⅰ、Ⅱ水平及(或)部分Ⅲ水平淋巴结; 上下皮瓣分离后，将胸大肌外缘切至显露胸小肌为止，分离Rotter淋巴结，使胸小肌内、外缘游离，钝性分离胸小肌背侧并分离喙锁胸筋膜，腋静脉显露后将腋动脉、静脉乳腺分支切断、结扎; 分离Ⅱ水平淋巴脂肪组织; 用深部拉钩分离胸小肌内侧Ⅲ水平淋巴脂肪组织; 向外、下游离前锯肌筋膜，将肋间神经及肋间穿支切断，注意保留胸长、胸背神经及肩胛下血管等，分离腋窝淋巴脂肪组织; 清扫完成，蒸馏水冲洗创面后置入负压引流管1根，加压包扎腋窝。

研究组采用MALND, 患者仰卧位全麻后，患侧上肢外展90 °置托架，肩部稍垫高，腋窝多点分层注入脂肪溶解液(生理盐水、蒸馏水各250 mL、40 mL和1%利多卡因注射液及0.5 mg肾上腺注射液)，视患者腋窝脂肪量注入180～280 mL溶解液; 注射完成20 min后，于腋中线乳头水平之上穿孔，孔径10 mm, 置入5号吸脂头抽吸溶解脂肪; 抽脂完成后经吸脂孔置入10 mm穿刺套管，固定后注入二氧化碳(CO2), 压力设置约8 mmHg, 放入腔镜，明确吸脂效果; 于吸脂孔上方胸大肌外缘处、背阔肌前缘处穿孔5 mm, 置入5 mm穿刺套管，用于插入分离钳、超声刀或电钩; 沿皮下、胸壁切断纤维条索至腋静脉显露，沿静脉行超声刀剔除残留脂肪、淋巴结等，凝固切断腋静脉下分支，保留胸长、胸背神经及肩胛下血管等，行腋窝Ⅰ、Ⅱ水平淋巴清扫; 清扫结束用蒸馏水冲洗创面，置入负压引流管1根，加压包扎腋窝。

1.3 观察指标

① 上肢功能: 收集2组患者术前、术后6个月肩关节活动度，包括前屈、后伸、内收等活动角度，对比术前、术后6个月上肢功能。② 应激反应: 收集2组患者术前、术后12 h焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分，并比较心率(HR)、平均动脉压(MAP)水平; 其中SAS评分≥70分为重度焦虑, 60～<70分为中度焦虑, 50～<60分为轻度焦虑, <50分为正常，分数越高代表焦虑程度越严重; SDS满分80分, 53～<60分为轻度抑郁, 60～<70分为中度抑郁, 70～80分为重度抑郁，分数越高代表焦虑程度越严重。③ VCAM-1、ICAM-1水平: 比较2组患者术前、术后5 d VCAM-1、ICAM-1水平。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 上肢功能比较

术前, 2组患者上肢活动角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月, 2组上肢活动角度相较于术前均有所下降，但研究组上肢各活动角度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后上肢活动角度 °

2.2 应激反应比较

术前, 2组患者SAS、SDS评分及HR、MAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后12 h, 2组SAS、SDS评分及HR、MAP水平相较于术前均有所上升，但研究组SAS、SDS评分及HR、MAP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后应激反应指标水平

2.3 VCAM-1、ICAM-1水平比较

术前, 2组患者VCAM-1、ICAM-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后5 d, 研究组VCAM-1、ICAM-1水平及对照组VCAM-1水平相较于术前均有下降，且研究组患者VCAM-1、ICAM-1水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后VCAM-1、ICAM-1水平 ng/mL

3 讨 论

保乳手术[7]目前已成为早期乳腺癌的有效治疗手段，包括乳腺局部清除病灶以及腋窝淋巴清扫，而腋窝部于解剖学角度来说，属实质组织，不存在腔隙，且含有丰富的血管、神经，脂肪及淋巴组织占比较高，手术难度偏大[8]; 由于CALND操作于直视下进行，需切除分离腋窝大量脂肪，可能误伤神经及细微血管，操作复杂且繁琐; 因视野为由上至下，处理胸背神经、血管、腋静脉、胸长神经等尚可顺利实施，但处理胸小肌后方Ⅱ、Ⅲ水平及胸大肌间隙Rotter时，为确保术野需用拉钩辅助拉开，重要血管及神经识别有一定难度，患者术后易出现并发症[9]。同时CALND需游离多量腋窝脂肪组织、乳腺及皮瓣等，极易导致皮瓣血供受损，直至缺血坏死，且清扫过度亦可造成侧支淋巴循环受损，并引发上肢淋巴水肿[10]; 因乳腺癌本就属强负性生活事件，再加之手术创伤，患者应激反应程度愈加严重。研究[11]报道, CALND可长期影响乳腺癌患者身心健康，术后2年随访整体健康状况并不乐观。MALND无需电刀游离，可通过溶脂技术构建腋窝腔隙，对患者皮瓣伤害极小，可明显降低术后皮瓣坏死发生率[12], 但胸小肌后方Ⅱ、Ⅲ水平及胸大肌间隙脂肪组织较少，溶脂后较难出现明显腔隙，因此操作难度较大，对操作者的技术要求较高，存在相对局限性; 乳腔镜可放大视野8～10倍，使腋窝血管、神经及淋巴解剖结构等清晰可见，最大程度保留肋间臂神经、降低淋巴管受损概率，从而减少术后感觉障碍及上肢水肿发生[13]; 同时MALND仅有8～10 mm切口，远比CALND创口(40～60 mm)小，无需拉钩辅助，可显著减少胸肌组织损伤及术中出血量[14]。研究[15]指出, MALND在出血量、引流量及并发症等方面显著优于CALND; 另有研究[16]显示，乳腺癌患者术中多伴呼吸、血气及循环等变化，存在强烈生理、心理应激反应。本研究分析了研究组、对照组患者术前、术后12 h应激反应相关指标水平，结果显示，术后12 h研究组患者SAS、SDS评分及HR、MAP水平显著低于对照组，说明研究组术后12 h应激反应程度显著低于对照组，提示保乳手术联合MALND具有一定程度拮抗手术所致应激反应的效果。

上肢功能障碍为乳腺癌术后常见并发症，其测评方式较多，本研究采用肩关节活动度作为测评工具，其为目前公认的客观测评方法[17]。本研究结果显示，术后6个月研究组患者前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋活动角度显著大于对照组患者，说明研究组术后上肢功能显著优于对照组，提示保乳手术联合MALND对患者上肢功能影响更小，患者术后上肢功能恢复效果更佳。究其原因，可能是MALND溶脂吸脂后为手术提供充足操作空间，从而更能有效清扫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ水平淋巴结，同时相较于CALND, 能够更好地保留患者肋间臂神经、降低淋巴管受损概率及上肢水肿发生率，并减少术后感觉障碍[18]。

VCAM-1、ICAM-1水平[19]为机体氧化应激反应重要评估指标，其水平上升可诱导机体激活炎症性反应、应激性反应，使术后局部肩关节组织损伤风险增大，并提高术后并发症发生率。本研究结果显示，术后5 d, 研究组患者VCAM-1、ICAM-1水平显著低于对照组，提示保乳手术联合MALND能够显著降低患者血清氧化应激性反应，且效果较好。分析原因，MALND可减少单核细胞、巨噬细胞激活程度，使VCAM-1、ICAM-1合成、释放受抑制; MALND相较于CALND能够有效减轻筋膜、肌肉机械性牵拉损伤，从而抑制上皮细胞凋亡和释放VCAM-1、ICAM-1。

综上所述，保乳手术联合MALND应用于乳腺癌患者的效果优于保乳手术联合CALND, 其对患者上肢功能影响更小，并可一定程度上拮抗手术所致应激反应，且术后VCAM-1、ICAM-1水平更低。