基于影像学胰腺囊性肿瘤诊治指南的回顾与分析

2022-05-17王希恒薛华丹金征宇

中国医学科学院学报 2022年2期

王希恒，薛华丹，金征宇

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科，北京 100730

胰腺囊性病变(pancreatic cystic lesion，PCL)疾病谱广泛，分为肿瘤性和非肿瘤性，肿瘤性病变包括浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm，SPN)、神经内分泌肿瘤囊变及导管腺癌囊变等，非肿瘤性病变包括假性囊肿、先天性囊肿及潴留性囊肿等。近年来，由于检测方法灵敏度的提高，偶发胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)的检出率显著增加，在一般人群中的检出率为2.4%～13.5%[1- 3]。需要注意的是，少数PCN具有恶变潜能，包括MCN、IPMN等[4]，对这些具有恶变潜能的PCN的识别、监测和治疗至关重要，是临床目前所面临的巨大挑战，也是各指南制订的关键所在。

我们回顾以下7个常用的PCN指南：2015年中华医学会(Chinese Medical Association，CMA)胰腺囊性疾病诊治指南[5]、2015年美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association Institute，AGA)诊治指南[6]、2018年美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology，ACG)临床指南[7]、2012年[8]及2017年[9]国际胰腺病学会(International Association of Pancreatology，IAP)福冈国际共识指南、2017年美国放射学院(American College of Radiology，ACR)白皮书[10]和2018年欧洲循证指南(European Study Group guidelines，ESG)[1，11](以下以制订机构缩写指代其诊疗指南名称)，基于影像学，比较这些指南内容概况、适用对象、PCN评估及监测策略等，以期为影像科评估PCN及临床医生制订个性化诊疗策略提供参考。

指南概况

CMA、IAP和ESG都是基于已知PCN类型实施不同的管理策略，ACG、AGA及ACR指南均为未知PCLs提供指导，重点为影像上各种危险征象的识别以及基于危险征象的随诊策略。AGA和ACR指南均适用于无症状PCN患者，AGA随诊过程简明，对囊肿恶变的危险因素及生长变化等特征建议欠详细；ACR术前监测十分详细，将患者年龄、病变大小和病变生长考虑在内，强调影像征象的重要性，但过程相对烦琐，在临床实际应用中受限。各指南制订机构、主要内容、适用对象及范围均有差别(表1)。

表1 胰腺囊性肿瘤相关指南制订概况

监测方法

PCN的监测方法主要包括影像学方法、超声内镜检查(endoscopic ultrasound，EUS)和囊液成分分析3类，影像学方法主要包括计算机断层成像(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)及18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层成像/计算机断层成像(18F-fluorodeoxyglucose positron emission positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG PET/CT)。影像随访PCN时，CT或MRI一般均需静脉注射对比剂、多期采集及薄层三维观察。CT检查速度快，空间分辨率高，有利于囊内小钙化的检出，但具有辐射[10]。MRI无辐射，在PCN的随访中有优势，但禁忌证多、扫描时间长，部分患者不适用。MRI检查推荐在高场强装置(1.5T或3.0T)，推荐序列有轴位同反相位T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)、轴位和冠状位T2加权成像(T2-weighted imaging，T2WI)、轴位压脂T2WI、扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)、轴位T1WI平扫及其轴位T1WI强化序列，其中，DWI有助于囊内恶性实性成分的检出，但由于囊液均为自由扩散，DWI难以区分肿瘤性和非肿瘤性囊肿，在PCN诊断中作用有限[12- 13]。MRCP与EUS有助于观察囊肿是否与胰管相通、囊壁结节及囊内分隔，是以上指南公认的诊断PCN准确性较高的影像学技术。18F-FDG PET/CT通过检测肿瘤内异常葡萄糖代谢，已逐渐应用于PCN良恶性的鉴别[14]，其缺点为费用高且有辐射。

既往很多研究探索了以上方法在诊断PCN的准确性[15- 17]、鉴别PCN良恶性[14，18]、识别囊内结构[19]等方面的应用。Jang等[16]研究EUS、MRI+CT和CT诊断PCN准确性分别为70.4%、80.5%和61.4%。Du等[17]评估EUS、MRI和CT诊断PCN的敏感性分别为98.5%、81.3%和73.1%，对PCN病理分型的正确诊断率分别为92.6%、20.3%和17.1%。Kauhanen等[14]研究结果表明，PET/CT、MRI和CT对恶性PCN诊断的准确性分别为94%、87%和77%。Hwang等[18]研究显示，鉴别恶性IPMN和MCN时，MRI的准确性显著高于EUS(74.5%比56.4%)。Lu等[19]研究表明，在识别囊内分隔和壁结节时，EUS显著高于MRI和CT。

此外，超声内镜引导下细针穿刺吸取术(endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS/FNA)可辅助鉴别囊液是否为黏液性，并可提取囊液进行肿瘤标志物分析，临床和分子特征的结合能更准确地评估囊肿类型和切除的必要性。一项包含130例PCL的多中心回顾性研究表明，分子标志物结合影像学及临床数据时，诊断PCL类型的敏感性高达90%～100%，特异性高达92%～98%，可以避免91%不必要的手术[20]。EUS/FNA准确性虽高，却为有创性检查，首先受限于患者身体状况，其次术后可能导致并发症[21]。依据不同的危险征象，各指南提出EUS/FNA的适用标准各不相同(表2)。

表2 EUS/FNA适用标准

对于PCN的监测方法，ACG及ESG均建议首选MRI或MRCP，对于无法进行MRI检查的患者，选用CT和EUS，当影像学无法确定囊肿的良恶性时，可行EUS/FNA。与其他指南不同，ESG指南建议<4 cm或伴轻度异型增生的IPMN可将CA19- 9作为监测方式之一，同时也是手术相对指征之一。一项包含1629例患者的meta分析表明，血清CA19- 9在预测恶性IPMN时特异性为88%，可作为术前独立预测指标[22]。AGA建议常规用MRI进行监测，在包含至少两项危险因素时(囊肿直径>3 cm或有实性成分或胰管扩张)，加用EUS/FNA进行评估是否存在恶性肿瘤细胞。ACR和CMA推荐CT或MRI检查作为评估和随访的方法。IAP参照ACR的部分建议，推荐对于直径>5 mm的囊肿，增强CT或结合MRCP的增强MRI有助于更好的鉴别[10]。

IAP、ACG、ACR和AGA都根据病变大小制订了相应的监测策略(表3)，CMA、ESG、IAP、ACG指南都强调囊肿需要持续监测，CMA建议最初随访2次后根据病变是否生长制订下一步的随访计划，但是各疾病的具体计划并未明确。ESG指南建议MCN及无手术指征IPMN 6个月随访1次，如果稳定则年度随访；有手术指征的IPMN 6个月随访1次；无症状SCN随访1年，后根据患者症状制订随访计划；未分类囊肿终生随访。AGA指南所提出的“囊肿5年未变则停止监测”是争议所在[23]。一项包含3024例患者的大宗病例研究表明，囊肿5年内无变化仍可进展为肿瘤，且此部分患者患胰腺癌的风险高出普通人群近3倍，故建议即使囊肿5年内无变化仍应继续长期监测[24]。

表3 基于囊肿大小胰腺囊性病变监测策略

危险分层

Park等[25]研究显示，<4 cm的MCN恶变率很低，证明囊肿大小与恶变风险相关。Lee等[26]研究表明，与主胰管管径突然改变、淋巴结肿大、主胰管扩张及囊肿生长速度相比，直径≥5 mm的强化的壁结节与恶性IPMN相关性最强。此外，囊肿生长速度及主胰管扩张亦需提高重视[27]。一项来自美国和中国的大型多中心研究随访了284例初诊无令人担忧的特征或高危征象的分支胰管型IPMN(branch duct IPMN，BD-IPMN)患者，结果显示恶性BD-IPMN的生长速度比良性者快，且当生长速度大于5 mm/年时，恶变风险为19.5%[28]。Chaiaro等[29]对901例IPMN患者的回顾性分析结果显示，主胰管扩张与IPMN恶变(重度异型增生和浸润性癌)显著相关，主胰管扩张5.0～9.9 mm是IPMN恶变的独立预测因子。

早期识别PCN的危险征象非常重要，主要依赖影像学检查，以上指南一致认为“囊肿引发临床症状、囊肿大小、囊肿出现实性成分”是评估囊肿的危险因素，手术指征均基于危险因素，IAP和AGA不单独将囊肿大小作为手术指征，ACG提出存在任一高危因素时建议手术；AGA指南提出“囊内出现实性成分伴胰管扩张和/或EUS/FNA阳性细胞学结果”建议手术；ACR建议，囊肿一旦出现高危征象或令人担忧的特征，应立即行EUS/FNA及外科评估(表4)。CMA、ESG及IAP依据病变类型提出不同的手术指征，其差别主要在于BD-IPMN(表5)，三者均建议手术切除MD-IPMN；CMA和ESG均建议切除SPN及引发临床症状或出现侵袭性表现的SCN。

表4 胰腺囊性病变危险分层

表5 BD-IPMN和MCN的手术指征及危险分层

术后随访

ACR指南侧重于术前监测，无术后随访策略；CMA和ESG均根据病变类型制订术后随访策略。CMA、AGA和ACG均建议良性肿瘤无须随访；CMA建议侵袭性MCN或浸润性IPMN术后随访时间一致，为3个月至半年；非浸润性MCN术后不必长期随访，非浸润性IPMN每年2次随访，若出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间；合并术后复发高危因素的SPN建议终生年度随访。AGA建议存在恶变和异型增生者，术后每两年1次MRI检查，但是指南明确表示，尚未找到支持这一结论的证据。由于IPMN术后有复发及恶变的风险[30- 31]，ACG、修订版IAP指南及ESG认为所有IPMN术后均需随访。ACG建议伴重度异型增生IPMN每6个月MRI或EUS随访，轻中度异型增生IPMN年度MRI随访(无残余IPMN)或根据残余IPMN大小随访；此外，ACG建议MCN伴浸润性癌患者术后按照胰腺癌标准随访5年；SPN切缘阴性者年度随访，5年终止。修订版IAP建议IPMN伴胰腺癌家族史、手术切缘为重度异型增生和非肠型的IPMN术后需半年随访，其余患者6～12个月随访。ESG建议存在重度异型增生的IPMN或MD-IPMN术后前2年每6个月1次随访，之后年度随访；伴轻度异型增生者与未行手术治疗的IPMN监测一致。