盆腔恶性血管球瘤1例

梁婷 王湘萍 王晓晨 黄超源 罗敏

血管球瘤是一种较为罕见的软组织肿瘤，在软组织肿瘤中占比不超过2%；其中恶性血管球瘤更罕见，占比不超过1%[1]。血管球瘤源自血管球体，而血管球体分布在动静脉短路血管网，主要位于肢体远端部位，如指趾甲下、手掌、脚底等；内脏器官缺乏血管球体，偶见发生于肺、胃肠道、肾脏和肝脏等部位[2]。目前发生于盆腔的恶性血管球瘤鲜有报道。本文报道盆腔恶性血管球瘤病例1例，以期提高对该病的认识和诊治水平。

1 临床资料

患者，女性，57岁，2007年在外院行子宫+双侧附件切除术，术后病理示：子宫内膜样腺癌，结合影像学分期Ⅰ期。2020年8月15日，因腰痛于本院行盆腔磁共振检查示：盆腔右后方盆壁内见一不规则软组织肿块，局部突入右侧臀部软组织间隙内，大小约7.1 cm×7.7 cm×6.3 cm，考虑恶性肿瘤（间叶源性可能），见图1。因患者拒绝手术切除治疗，行彩超引导盆腔肿物穿刺活检术，病理检查镜下见肿瘤细胞主要为小圆形和短梭形，弥漫或结节状分布在裂隙状血管周围，细胞核异型性明显，核分裂象＞5个/10 HPF。病理结果提示：（盆腔）恶性肿瘤，考虑间叶来源可能性大；结合形态及免疫组化表达结果，符合恶性血管球肿瘤诊断，见图2。广西医科大学附属肿瘤医院病理会诊示：（盆腔）恶性血管源性肿瘤伴大片坏死，倾向于恶性血管球瘤。结合免疫组化，排除癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、肌源性肿瘤。

图1 盆腔磁共振检查结果Fig.1 Magnetic resonance results of the pelvic cavity

图2 病理组织学检查结果Fig.2 Histopathological examination results

2020年9月2日给予异环磷酰胺+吡柔比星化疗1个周期，同时予安罗替尼靶向治疗。曾出现粒细胞缺乏症合并发热，经升白及对症治疗后恢复。2020年9月28日完善盆腔恶性血管球瘤基因检测，免疫相关检测结果提示PD-L1表达TPS＜1%，CPS＜1；高微卫星不稳定性（MSI-H）。患者拒绝免疫治疗。2020年10月12日予异环磷酰胺+吡柔比星减量化疗第2个周期，复查盆腔磁共振提示病情进展，此后未按时治疗及复查。2020年11月30日信迪利单抗200 mg免疫治疗，过程顺利，此后未按时返院，病情进展，电话随访于2020年12月30日因肿瘤进展死亡，总生存期为4.5个月。本例报道已征得患者知情同意。

2 讨论

恶性血管球瘤罕见且缺乏典型的临床表现和影像学表现，组织病理学和免疫组化是确诊的必要条件。根据2013年世界卫生组织（WHO）分类，恶性血管球瘤的诊断标准要求具备以下两项中的一项：⑴瘤细胞核显著异型性和任何数量的核分裂象；⑵有病理性核分裂。本例患者有病理性核分裂，符合恶性血管球瘤诊断标准。

恶性血管球瘤复发和转移风险高，手术切除是主要的治疗方法。笔者以“血管球瘤”和“恶性”为关键词检索中国知网，以“glomus tumor”和“malignant”为关键词检索PubMed、Web of Science数据库，检索时间为1975年1月至2021年1月，结果共检索到22例恶性血管球瘤患者，绝大部分为病例报道且未发现盆腔恶性血管球瘤报道。共17例患者接受手术治疗，术后1例8年无复发[3]，1例4年无复发[4]，5例2年无复发[5-9]；8例总生存期超过2年[3-10]。说明手术治疗可以降低患者转移和复发的风险，延长患者生存期。但本例患者拒绝手术治疗，其他治疗方法有限。

对于头颈部恶性血管球瘤，放疗可控制局部病灶，但并不能从总体上延缓肿瘤进展。恶性血管球瘤的全身治疗方法有限，化疗方案类似软组织肉瘤治疗方案。本例采用异环磷酰胺+吡柔比星化疗2个周期后病情进展，曾出现粒细胞缺乏症合并发热，予升白及对症治疗后恢复。血管球瘤的遗传发病机制尚未阐明，关于散发性病例的分子遗传学研究很少。部分研究报道血管球瘤中存在多种BRAF V600E突变，特别是恶性血管球瘤。如CUVIELLO等[11]报道了第一例在BRAF突变的恶性血管球瘤中对分子靶向治疗有反应的病例。因此，针对BRAF V600E突变的恶性血管球瘤患者，尝试分子靶向治疗可能使患者获益。本例患者完善盆腔恶性血管球瘤穿刺标本的免疫相关检测结果示MSI-H，理论上MSI-H患者可从免疫治疗中获益，但本例免疫治疗效果欠佳，究其原因可能是免疫治疗介入时机较晚以及疗程不足所致。因此，临床上针对免疫相关检测结果示免疫治疗可能获益的患者，建议尽快启动免疫治疗时机，按时、按量、足疗程予免疫治疗，以提高患者疗效。

综上所述，盆腔恶性血管球瘤鲜有报道，诊断上缺乏典型的临床表现、影像学检查，主要依靠组织病理学检查确诊；治疗上方法有限，目前没有标准的化疗方案，靶向治疗效果欠佳，免疫治疗疗效尚不明确。因本例患者依从性较差，拒绝手术治疗，这可能是导致病情进展快，预后差的原因，因此此类患者的有效的治疗方法还有待进一步深入探讨。