空肠营养管联合近端肠折叠术治疗先天性空肠闭锁的效果观察

孙忠源， 刘会锋， 邵雷朋， 王献良

先天性空肠闭锁可能与肠道发育停滞有关的一种病因尚未清晰的新生儿疾病，其发生率约为1/5 000，性别差异不大[1]。目前研究发现，肠管端端吻合术基础上联合近端肠折叠术能够改善高位空肠闭锁的营养状态，但是肠功能恢复时间长，需要静脉和肠内营养支持[2]。术后全静脉营养能够减少对于肠道的刺激，避免胃蛋白酶等分泌造成胃肠液体潴留，但是营养效果欠佳，能量供应不足，胃肠功能恢复时间长[3]；空肠营养管可以减少对吻合口的刺激，远端留置可以进行肠内营养，可能会促进肠道功能的恢复，进一步对患儿生长发育和营养状态有促进作用。为探究空肠营养管联合近端肠折叠术对先天性空肠闭锁患儿肠功能恢复、营养状况及生长发育的影响进行本研究，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我科2017年5月至2019年11月收治住院的先天性空肠闭锁患儿119例为研究对象，按随机数字表法分为对照组59例和观察组60例。对照组中男33例，女26例；日龄1～5 d，平均(2.6±0.3)d；主要临床症状：未排胎便20例，呕吐28例，腹胀11例。观察组中男32例，女28例；日龄1～4 d，平均(2.4±0.2)d；主要临床症状：未排胎便23例，呕吐25例，腹胀12例。两组患儿性别、日龄、临床症状方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《实用新生儿外科学》中先天性空肠闭锁的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合先天性空肠闭锁的诊断标准；(2)可以耐受手术治疗者；(3)单胎妊娠；(4)本研究已通过我院伦理委员会审批，患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)生命体征不稳定；(2)合并肛门直肠闭锁者；(3)合并其他先天性疾病者。

1.5 方法 两组均于术前一晚禁食，手术均由同一主刀医师完成，术后必要时吸氧，进行常规静脉营养支持和纠正电解质紊乱。

对照组给予肠管端端吻合术，并于吻合口以上2～3 cm进行肠折叠至屈氏韧带。术后给予全静脉营养和生长抑素治疗，并常规抗感染、胃肠减压等治疗。

观察组手术方式、术后静脉营养等同对照组，在此基础上于吻合口远端20 cm处留置空肠营养管(浙江曙光科技有限公司)，生命体征稳定后经空肠营养管给予5%葡萄糖溶液，自第2天后给予短肽型肠内营养制剂(Milupa GmnH公司)，起始剂量1 mL/h，逐渐滴定至4 mL/h，患儿可以经口喂养后逐渐停止静脉营养和肠内营养。两组均随访至术后1年。

1.6 观察指标及效果评价 (1)肠功能恢复：收集两组术后全静脉营养持续时间、经口喂养时间、经口喂养达40 mL/3 h时间、术后住院时间；(2)营养状况：于术前、术后15 d及30 d抽取患儿空腹静脉血5 mL检测前白蛋白、白蛋白水平；(3)生长发育：收集术后30 d两组身长及体质量，以周为单位计算身高和体质量变化。(4)再手术及并发症情况：随访1年收集两组再手术发生率和并发症发生率。

2 结果

2.1 两组生长发育指标 观察组身高和体质量增长高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组生长发育指标的比较

2.2 两组肠功能恢复的比较 观察组术后全静脉营养持续时间、经口喂养时间、经口喂养达40 mL/3 h时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组肠功能恢复的比较

2.3 两组营养状况的比较 观察组术后15 d和30 d前白蛋白水平和白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组再手术及并发症情况 两组术后1年再手术发生率和并发症情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组再手术及并发症情况的比较[n(%)]

3 讨论

先天性空肠闭锁是一种严重的消化道畸形，主要临床表现为不排胎便、呕吐等症状，手术治疗是其主要的方式，可能取得显著效果，但是术后营养支持与新生儿生长发育等显著相关，加强术后管理能够促进肠道功能和营养恢复[5-6]。全静脉营养可以不经胃肠道吸收，减少对吻合口的刺激，但是效果不理想，经口喂养时间延长，不利于后期经口喂养的营养吸收。

留置空肠营养管是肠内营养的一种方式，可以避免营养液的反流和误吸，便于控制肺部的感染[7]；其次，患儿吻合口以上的胃肠功能受限，在生长抑素的作用下避免胃蛋白酶等分泌刺激吻合口，空肠营养管可以将葡萄糖、小分子肽类等物质直接由肠道吸收，增加了营养支持[8-9]，可能会有助于先天性空肠闭锁术后早期胃肠功能恢复、促进营养和生长发育等。

本研究显示，空肠营养管联合近端肠折叠术更早恢复先天性空肠闭锁患儿肠功能，患儿能够更早经口喂养，术后恢复更快，更早达到出院要求。上述结果的原因在于空肠营养管留置后，患儿营养摄入高于单纯全静脉营养，且术后采用生长抑素会抑制胃肠功能，减少胃酸等分泌。而早期留置空肠营养管进行肠内营养后，可以保障一部分肠道功能早期激活[10]，便于后期停止全静脉营养时间，尽快达到经口喂养，并使其达40 mL/3 h经口喂养量。胃肠道功能的尽快恢复，经口喂养量达标是出院的标准之一，因此空肠营养管联合近端肠折叠术有助于缩短住院时间。

前白蛋白水平和白蛋白水平与营养状态相关，体现了氮平衡状态，负氮平衡时上述指标下降。同时，营养状态与生长发育关系密切，足量的营养供给才能保障良好的生长发育。在本研究中，空肠营养管联合近端肠折叠术有助于提高先天性空肠闭锁患儿术后营养状态，促进患儿生长发育。通过空肠营养管将短肽型肠内营养制剂滴注至小肠，有利于增加前白蛋白和白蛋白的物质合成原料，促进上述物质的合成，纠正由于全静脉营养造成的负氮平衡。同时，营养物质供应充足保障骨骼和肌肉增长所需的蛋白质等，有助于生长发育。李静等[11]研究发现，对于小儿肠道疾病术后采用空肠营养管进行早期肠内营养有助于营养物质的吸收，促进体质量的增加，与本研究具有一致性。

在本研究中，两组术后1年再手术发生率和并发症情况差异无统计学意义(P>0.05)，说明了联合空肠营养管进行早期肠内营养不会增加并发症和再手术发生率。本研究空肠管留置的位置距离吻合口远端20 cm，减少了对吻合口的刺激，同时术后应用生长抑素，减少胃酸等对于吻合口处的刺激，减少了吻合口水肿，防止空肠营养管进行肠内营养造成的吻合口狭窄以及肠梗阻等并发症。由于早期肠内营养采用橡胶管或PVC管，容易造成消化道黏膜的慢性损伤，而现在鼻空肠管采用聚氨酯管，质地柔软无刺激，因此较少产生副作用。虽然肠内容物刺激胃液分泌，但是其只占胃液分泌的10%[12]，因此不会显著刺激胃液分泌造成吻合口瘘，因此不增加再手术概率，同时术后应用脂肪类药物较少，两组操作均对胆汁排泄的影响较小。多项研究显示，与未带鼻空肠管者相比，使用空肠营养管的带管相关并发症并未增加，且恢复更快[13-15]。

综上所述,空肠营养管联合近端肠折叠术通过更早恢复先天性空肠闭锁患儿肠功能和营养状态，促进生长发育，且不增加并发症和再次手术发生率。但是由于空肠闭锁患儿早期营养不良通过空肠营养管进行早期肠内营养也会造成营养过剩，对长期生长发育还需要进一步研究。