儿童难治性肺炎支原体肺炎不同时机支气管镜干预临床研究

严秋丽， 郝创利

近年来，难治性肺炎支原体肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)在儿童中发病率逐年上升，部分患者经大环内酯抗生素治疗1周后，仍高热不退，持续咳嗽，肺部影像学进展，出现肺外多脏器功能损害，甚至可能死亡。这对临床工作提出更高的要求和挑战，临床医生需早期识别、采取积极有效的干预措施，控制疾病进展，改善患者症状，减少不良预后。随着纤维支气管镜技术的发展，其在儿童RMPP的诊断及治疗中越来越重要。支气管镜干预时机对RMPP临床预后有影响[1-2]，但这方面的研究不多。本研究选择行支气管镜干预的RMPP患者为研究对象，根据支气管镜干预时间，分析不同时机支气管镜干预的临床疗效及安全性，希望对临床有一定指导价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2018年1月苏州大学附属儿童医院收治住院的RMPP患者142例为研究对象，根据支气管镜干预时间分为早期组(病程5～10 d)50例(其中3例入院时病程未达7 d，住院后达到RMPP诊断标准)；中期组(病程11～15 d)66例；晚期组(病程≥16 d)26例。3组患者支气管镜干预前均无基础性疾病，年龄，性别，临床表现(如发热、咳嗽、气促、干/湿啰音、呼吸音减低)，实验室指标(C反应蛋白、降钙素原、乳酸脱氢酶、D-二聚体)，胸片积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 支气管镜干预前一般资料[M(P25，P75)]

1.2 RMPP诊断标准 参考《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[3]以及相关文献[4-5]：(1)以咳嗽为主要表现，可伴有发热，胸片有小/大叶性阴影、间质性等改变；(2)ELISA测定MP-IgM(滴度≥1∶320)或肺泡灌洗液中MP-DNA>1.0×104copies/mL；(3)经大环内酯类抗生素进行规范治疗1周以上持续发热，临床症状加重，出现肺外并发症，可伴有胸部影像学进展。

1.3 纳入标准 (1)符合RMPP的诊断标准；(2)年龄4～8岁；(3)本研究经苏州大学附属儿童医院伦理委员会审核同意，且患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)有重要脏器或系统功能障碍；(2)合并其他病原体感染；(3)病历资料不完整。

1.5 方法 (1)临床资料收集:收集入组患者的一般资料、临床表现、实验室检查、影像学表现和支气管镜检查结果，所有患者在入院当天采集血标本，患者住院24 h内采集痰标本。

(2)影像学资料采集:由我院两名高年资放射科医生共同阅片，并对胸片检查结果进行积分计算。积分计算方法[6]见图1。将胸片分为三个水平线：①隆突处；②横隔的上层；③为1线和2线中间的水平线。每个区域计算积分：0分：没有不透光；1分：不透光<5%；2分：不透光5%～24%；3分：不透光25%～49%；4分：不透光50%～74%；5分：不透光大于74%。总分为计算六个区域的分数之和。

图1 胸片积分计算方法

(3)支气管镜操作方法：采用日本Olympus公司电子支气管镜对RMPP患者进行支气管镜检查及灌洗病变累及的肺段，留取灌洗液标本并送检。行支气管镜操作指征：胸部影像学检查存在大叶性肺炎以及肺叶或段不张、入院后药物治疗仍有持续发热，与家长沟通后并签署知情同意书。支气管镜疗效判断：行支气管镜干预后临床症状改善(包括缩短发热时间、咳嗽消失时间、肺部体征好转情况)，胸片炎症较前吸收，支气管镜下气道炎症明显改善，无痰栓堵塞。

1.6 统计学方法 应用SPSS 25.0软件进行统计分析，非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，行非参数检验，检验类型Kruskal-Wallis H(K)；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时机干预支气管镜疗效的比较 早期、中期、晚期组患者支气管镜下痰栓形成情况分别为14例(28.0%)、22例(33.3%)、13例(50.0%)，晚期组出现痰栓比例更高；3组支气管镜干预次数超过1次的患儿分别为14例(28.0%)、26例(39.4%)、11例(42.3%)，晚期组行第二次支气管镜干预比例高，但3组之间差异无统计学意义(P>0.05)。142例患者均病情好转出院，3组总热程、咳嗽消失时间、啰音吸收时间、住院时间、术后影像学吸收时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同时机干预支气管镜疗效的比较[M(P25，P75)]

2.2 术后不良反应情况 142例患者术后无严重不良反应，主要不良反应表现为紫绀/缺氧(早期组3例，中期组1例)，一过性发热(早期组2例，中期组2例)，张力性紫癜(早期组1例，中期组3例)，呛咳(中期组2例)。

3 讨论

RMPP发病率逐年上升，严重威胁患者生命与健康，对临床工作的诊断和治疗提出更高的挑战。肺炎支原体感染主要使用大环内酯类抗生素治疗，虽然目前采用静脉激素以及免疫球蛋白对RMPP患者的发热及过度炎症反应有一定疗效，但无法及时清除患者支气管内大量痰栓、坏死黏膜及塑型性痰栓阻塞[7]。经纤维支气管镜检查可以直视支气管内膜病变，收集支气管肺泡灌洗灌洗液进行病原分析，同时可进行局部治疗，其在儿童RMPP中的诊断和治疗价值显著。但目前，关于支气管镜干预时间仍有争议，本研究对不同时机干预的支气管镜患者进行分组，探讨不同时机支气管镜干预疗效。

相关研究报道，RMPP多见于学龄期儿童[8]，平均月龄为66.6～73.2个月[9]，本研究的142例患者中，中位年龄6岁(4.5～7.5岁)，以学龄期儿童为主，考虑学龄期儿童免疫系统发育趋于成熟，而肺炎支原体感染可引起机体免疫反应异常，加重机体损伤[10-11]。本研究对支气管镜术后患者行胸片检查发现，早期组影像学吸收较中期组及晚期组好，国内有研究根据支气管镜干预时机分析患者的临床症状，发现早期组(术前病程<10 d)患者影像学检查好转时间均短于晚期组(术前病程≥10 d)，且术后4周复查胸部影像学提示早期组影像学吸收率为59.09%，显著高于晚期组的30.00%(P<0.05)[12]。早期行纤维支气管镜介入治疗，可显著清除气道内黏液栓，缩短病程，减少并发症及后遗症的发生[13-14]。本研究观察表明，支气管镜下见痰栓50例，塑型痰栓9例，经冲洗后大部分痰栓可取出，但仍有部分患者需再次行支气管镜灌洗治疗；早、中、晚三组患儿支气管镜干预次数超过1次的患者分别为14例(28.0%)、26例(39.4%)、11例(42.3%)，早期组行第二次支气管镜干预比例较低，暗示早期干预的重要性。通过分析比较，早期组患者在临床症状改善、影像学好转情况均高于中期及晚期组，在RMPP患者中进行早期支气管镜干预具有重要意义。

支气管镜操作系有创操作，运用中应把握好指征，术前准备充分，术中规范操作，术后密切观察，熟知相关并发症并做好应急预案[15-16]。本研究对142例患者支气管镜术后资料分析发现，有4例术后出现缺氧，氧饱和度下降至91%～93%，经鼻导管吸氧处理后可恢复正常，缺氧原因考虑患者术中抽吸时间长、气道分泌物未除尽、气道痉挛、过度哭闹等有关；部分患者术前已退热，但有4例术后有体温升高，低热为主，24 h内经对症处理后可恢复正常；2例有呛咳，休息后可缓解；4例有张力性紫癜，考虑为术中哭闹造成的出血点，以上结果提示支气管镜操作在儿童中具有较好的安全性。本院支气管镜干预采用利多卡因局部麻醉，考虑其安全性，今后可根据患儿配合情况采取全身麻醉技术治疗。

综上所述，随着RMPP发病率的增高，支气管镜干预在儿童RMPP的诊断和治疗中有着不可替代的重要作用，支气管镜干预时机的早晚影响着RMPP的临床症状及预后，早期行支气管镜检查有助于改善患者病情，缩短热程，促进影像学的恢复，减少住院时间，且安全性高。