我国门诊慢病医保经办精细化管理服务典型模式——基于医保管理增效案例的分析

王日珍 吴群红 单凌寒 覃英华 李嘉程 郭朋飞 马云霞 高珊珊

哈尔滨医科大学卫生管理学院 黑龙江哈尔滨 150081

在人口老龄化、城镇化、工业化和居民生活方式改变的综合作用下，慢性病已成为影响人民身体健康、经济状况和生活质量的重大疾病。2020年《中国居民营养与慢性病状况报告(2020)》表示，我国慢性病患者数量不断增加，防控工作面临巨大挑战。[1]慢病患者一般需要长期用药，虽次均门诊费用不高，但年门诊费用给患者及家庭带来的压力却不容忽视，低收入家庭与患病人数较多的家庭更是面临较大经济风险。[2]当前，我国慢病门诊保障尚处于起步阶段，各地根据实际情况建立相应门诊慢病保障政策，如门诊慢特病、门诊大病等，但全国范围内尚无统一的管理规范，制度严重碎片化，医保经办精细化管理水平不高，存在保障人群受限、保障能力不足等问题。[3]

国家医疗保障局自成立起高度重视精细化管理，2020年将“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”纳入全国医疗保障经办政务服务事项清单，推动门诊慢病医保经办水平提升。此外，为巩固改革成果，其官网“向改革要红利、向管理要效益”平台发布了一系列医保管理增效案例，供各地医保部门学习。医保管理增效是指以提升医保经办精细化管理水平为目标的一系列改革活动，其案例涉及慢病管理服务等一系列经办内容，这为全国统一的门诊慢病医保经办精细化服务规范的建立提供参考。研究利用案例分析方法，从地方个案中归纳总结出门诊慢病医保经办精细化管理服务的典型模式，为后续其他地区乃至全国范围内的门诊慢病医保经办服务改革提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

鉴于国家医保局官网平台所提供的医保管理增效案例是各地特色化改革经验的总结，本文资料全部来源于此平台。Eisenhardt认为4～10个案例是多案例研究的理想数量[4]，研究共筛选出与慢病管理服务内容相关的案例12个，一是基于《全国医疗保障经办精细化管理服务典型案例》，筛选出8份相关案例。二是将平台发布的其他医保管理增效案例作为补充，筛选出4份相关案例，共形成12份门诊慢病服务管理案例研究库(表1)。研究对10个案例进行分析比较，其余2个案例进行饱和性验证。

表1 门诊慢病服务管理案例研究库

1.2 研究方法

扎根理论指经过系统地收集和分析经验资料而生成理论的过程，它是一种研究路径，而非一种实体的“理论”，发展至今形成三大学派。[5]本文运用Strauss等提出的程序化扎根理论，遵循其开放式编码、主轴编码和选择性编码逻辑，利用Nvivo12软件工具进行编码体系构建直至理论得到饱和。本文对剩余两个案例资料进行理论饱和性检验，分别为河北省优化创新门诊慢性病认定方式和山西省加强门诊慢性病医保政策宣传工作。在编码过程中，并未发现频繁出现的新概念和新范畴，已有的范畴间也并未出现新的关联，由此认为门诊慢病医保经办精细化管理服务典型模式已被充分挖掘。

2 结果

2.1 开放式编码

对案例文本逐句阅读与分析，提取有关门诊慢病服务管理的内容，在理解案例内容的基础上，对其进行定义、分类和合并，形成62个初始概念，对其归纳处理，提取29个范畴(表2)。

表2 开放性编码所形成的概念及范畴

2.2 主轴编码

研究对前文已形成的范畴及其对应概念进行再次比较，思考其中存在的联系，最终归纳形成11个主范畴(表3)。其中，案例数表示所有案例中包含该范畴的案例数量，频次表示该范畴在所有案例中出现的频数。

表3 基于开放性编码所形成的主范畴

续表3 基于开放性编码所形成的主范畴

2.3 选择性编码

研究基于主轴编码结果，寻找11个主范畴间的逻辑顺序与联系，对其进行反复比较、归纳，最终将门诊慢病医保经办精细化管理服务的典型模式作为核心范畴，共形成精准宣传、简化认定流程，保障就医购药、加强支付监管和“互联网诊疗+慢病医保”三种模式。(表4)。

表4 基于选择性编码的核心范畴

3 讨论

3.1 加强政策宣传，简化申报认定流程

加强政策宣传，简化慢病申报认定流程经办服务指医保部门建立慢病政策宣传队伍，简化慢病申报认定流程，积极落实一站式服务，以最大限度将所有慢病患者纳入门诊慢病医保，此模式以株洲、宜宾和庆阳市为代表。在政策宣传方面，医保部门通过建立由医保工作人员、家庭医生和基层行政人员组成的专业化宣传队伍，统一宣传内容和口径，借助纸质宣传单、网络媒体等多途径开展政策宣传、咨询工作，积极培育门诊慢病医保政策氛围。如株洲市在全市范围内统一宣传内容、口径，由基层医疗机构借助宣传单、电子显示屏等多种载体开展点对点政策宣传、咨询服务。[6]宜宾市、庆阳市则形成由医保、卫生、基层行政人员组成的宣传队伍，下乡入户开展宣传工作。在认定流程方面，医保部门通过与卫生健康部门共享信息系统，将符合条件的慢病患者全部录入医保信息系统，由工作人员主动联系相应患者，确保“应认尽认”。此外，医保部门还通过下放慢病资格审核权限，开展一站式服务，推进线上认定和上门认定等方式，最大限度简化慢病资格认定流程。株洲市将慢病资格审核权限下放到基层医疗机构，患者可由家庭医生代办，也可向基层医院提供审核材料进行办理。总的来看，此模式能促进慢病申报认定机制逐步健全，推动慢病管理覆盖人群逐步扩大。然而，加强政策宣传和简化申报认定流程是提升居民参保意愿的第一步，而合理拓宽病种目录，推动认定标准统一则是慢病患者“应保尽保”的关键。[7]由于目前我国门诊慢病病种目录、认定标准尚未统一，为有效发挥此模式的效能，未来应注重推进病种目录和认定标准统一。

3.2 保障就医购药需求，加强基金支付监管

保障就医购药需求，加强基金支付监管经办服务是指医保部门依托医联体、零售药店等平台，通过协商谈判、创新支付等方式，保障患者就医购药需求，强化基金分析与监管，实现对门诊慢病患者的精细管理，贵州、邯郸是此模式的代表地区。在保障就医购药需求方面，医保部门通过协商谈判、政策培训等方式联合医疗机构、零售药店探索建立慢病管理平台，如网格化慢病医药管理服务体系、医联体药柜或特殊药品指定药店等，在保障医院与药店同等报销水平的前提下，借助集中招采、刷卡支付等手段，为患者定点提供充足便捷的医药服务。如邯郸市医保局下设慢特病医保管理中心，以医保管理中心为主轴，将符合条件的社区卫生服务中心等医疗机构作为慢病服务站，形成网格化的慢病医药管理服务体系。[8]贵州省医保局与连锁零售药店集团公司协商谈判，设立特殊药品指定药店，开通药店刷卡结算，实现院内院外同等报销待遇。在加强基金支付监管方面，医保部门借助大数据分析监管患者的药品用量，在满足患者用药需求的同时提升监管效能，例如株洲市智能化监管调配服务站药品实际供应情况。此模式有助于加强慢病患者定向管理，根据患者需求提供定量医药服务，规范诊疗行为。然而，由于慢病医药服务体系比较松散，部分地区如邯郸市出现了工作人员积极性不高，工作不主动等问题，如何建立稳定的慢病医药管理服务体系，是未来发展的方向。[8]

3.3 互联网诊疗与医保服务融合，提升就医购药便利性

“互联网+”门诊慢病医保经办服务是指医保部门以互联网医院为抓手，建立慢病处方流转、在线支付和线上监管平台，为患者提供居家复诊、在线支付和送药上门全新体验，有效缓解慢病患者医院药店来回奔波、疫情下就医延迟等问题，衢州、武汉和阳泉市是此模式的代表地区。在互联网诊疗运作过程中，医保部门通过建立连接互联网医院、线下医院和零售药店的处方流转平台，统一线上线下支付价格，实现处方在医院和药店间的“可流转”和“零差价”。其次，医保部门通过联合第三方支付平台建立在线支付接口，联合连锁药店集团探索第三方配送机制，为患者提供“在家复诊”“在线支付”和“送药上门”全新体验。如衢州市医保局联合阿里健康打造全国首个慢病处方医保在线支付开放平台，为试点医院和药店提供在线支付接口。武汉市医保局在疫情期间紧急完成医院信息备案、互联网处方审核和医保结算系统改造等工作，并协调国药集团等大型医药企业，开通定点药店线下配送服务。此外，为有效监管互联网诊疗行为，医保部门还构建起智能化的线上监管体系，对入驻平台的医疗机构、医生和药品库范围进行事前审核，对复诊患者的身份、证明和处方加强事中审核，对违规行为进行实时预警和事后监管，实现全流程监管。此模式有助于满足慢病患者复诊续方需求，引导合理就医秩序，提升长期用药患者就医购药便利性，但值得注意的是，目前互联网诊疗的医保支付服务尚处于发展阶段，完善相关配套服务，加强诊疗行为监管，推动互联网慢病诊疗服务范围扩大与规范发展是未来发展方向。

4 政策建议

4.1 合理拓宽病种目录，推动认定标准统一

应合理拓宽慢病病种目录，推动认定标准统一，为简化认定流程和加强政策宣传奠定前提基础。首先，遵循中央到地方“由粗到细”的病种目录制定原则，由国家医保局组织专家、医务人员根据各省病种顺位、疾病负担以及基金可承受能力，考虑将诊断和治疗方案清晰以及负担较重的慢病纳入目录，建立国家慢病病种目录动态调整机制，各地在确保与国家病种目录一致的前提下因地制宜纳入其他病种。[9]其次，推动慢病认定标准统一，在国家慢病病种目录下配套制定相对基本、统一和量化的慢病认定标准，定期修订，允许各地根据实际予以调整。[7,9]再次，以治疗负担为依据分类制定认定周期，逐步将认定管理权限由医保经办部门下放到具有资质的定点医疗机构，辅之建立动态的慢病资格审查制度，加强对慢病认定工作的监督管理。[10]此外，可借助医保与卫生健康系统信息共享，推进线上认定、上门认定等方式，确保“应保尽保”。

4.2 调动医药机构积极性，保障药品供应充足

应充分调动医药机构参与门诊慢病保障的积极性，推动慢病医药管理服务体系的可持续发展，提高慢病患者规范化管理效率。首先，医保部门应加强与财政、卫生健康和药监等相关部门的沟通配合，加强对慢病管理服务机构的组织领导。其次，建立医药机构落实中选药品情况的考核奖惩机制，依托医联体平台、家庭医生签约服务建立规范化的慢病管理服务体系，探索将医疗机构服务慢病患者数量、优先使用中选药品数量等作为考核指标，考核结果与医疗机构卫生经费、医保基金总额支付指标相挂钩，同时将药品配送商及时足量配送情况纳入协议管理，建立健全医药价格和招采信用评价制度，调动医药机构工作人员参与慢病管理的积极性。再次，对临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，医保部门要纳入“双通道”管理，遴选规范合格的药店补充药品供应，缓解谈判药品“入院难”问题。最后，加强对医药机构工作人员相关药品谈判、慢病医保政策的教育培训，提高其对落实药品可及政策的认识。

4.3 完善互联网诊疗医保服务平台，规范诊疗行为

应完善互联网慢病诊疗医保经办管理服务平台，强化监管效能，促进互联网慢病管理规范发展。首先，各地医保部门应充分认识“互联网+”医疗服务医保支付工作的重要意义，联合卫生健康部门，整合当地医药机构的诊疗资源，第三方平台的技术、运营优势，建立联结互联网医院、线下医院和零售药店的处方流转、在线支付和实时监管平台，实现处方在医院、药店间共享，线上、线下支付标准一致以及医保基金即时结算的同时，探索第三方配送制度，为患者提供居家复诊、在线支付和上门送药全流程服务。[11]其次，各地应逐步扩大提供在线服务的医院和药店范围，依托全国异地就医结算平台，探索“互联网+”慢病医疗服务异地就医直接结算。此外，由于互联网诊疗在一定程度上会降低门诊就医欺诈骗保的成本，造成医保基金的损失，各地应加强“互联网+”医疗服务医保协议管理，完善互联网医院申请医保服务的准入退出机制，在定点医药机构准入、患者身份和处方审核以及诊疗数据实时监控等方面做好全流程监管，注重数据隐私保护与安全使用，避免形成监管空白。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。