经皮冠状动脉介入治疗病人心脏康复护理需求的质性研究

夏瑶瑶，李 颐，熊晓云，钟 雯，张 瑜

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是一种非外科的、有创的手术，其目的是缓解冠状动脉狭窄或闭塞，改善心肌细胞的血液供应，最常见的治疗方式是球囊扩张和支架植入，以保持动脉的开放[1]。尽管心血管介入手术方式不断发展与更新，但有研究表明随着时间的推移，由于没有很好地控制危险因素，PCI术后病人的卒中率和血管并发症也随之增加[2-4]。心脏康复(CR)项目旨在阻止或逆转动脉粥样硬化的进展，减少猝死和再梗死的风险，改善心血管功能，帮助病人达到最高的生活质量[5-6]。美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学院协会(ACC)也将心脏康复推荐为1级证据[7]，心脏康复适用于冠心病、心力衰竭、经导管主动瓣膜置换术(TAVR)、心脏移植，已被证明可以改善运动能力、认知能力、心理健康和整体生活质量[8]。对2012年—2015年大数据的分析表明，与没有接触过初级卫生保健服务的人相比，在住院治疗冠心病后，由初级卫生保健提供者进行的延续护理能将与心血管疾病有关的紧急再入院风险率降低5%～11%[9]。过去的30多年里心脏康复作为一种循证策略已得到了迅速发展，但与许多二级预防一样，干预措施并没有得到充分利用[10]。目前国内学者对PCI病人的研究大多集中在干预方面[11-13]，研究方式单一，而就PCI病人的心脏康复护理需求报道较少。本研究旨在研究PCI病人的心脏康复护理需求，为临床护理人员对PCI病人制定有效的心脏康复护理服务策略提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样方法,于2021年5月—2021年10月选取江西省南昌市某三级甲等医院在心血管内科住院期间的16例PCI病人为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁病人；②确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病[14]病人；③行PCI的病人[15]；④具有良好的沟通能力且自愿参加本次访谈病人。本研究经医院伦理委员会审查通过(编号：ZZRIB2021-062)。病人一般资料见表1。

表1 病人一般资料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 以质性研究中的现象学方法为哲学理论指导，根据研究目的查阅相关文献，初步确定访谈提纲，选取4例病人进行预访谈,经课题组成员(3名江西省心血管专科护士、2名护理学硕士研究生)讨论调整后最终确定访谈提纲修订访谈提纲：①您对心脏康复是否了解？ ②您想从哪些途径来了解心脏康复？③您希望获得哪些方面的康复知识？④您对疾病的康复有哪些困惑或担忧？有什么需要帮助的吗? ⑤如果有心烦或抑郁等心态，您会采取哪些方式去应对疾病？⑥疾病对您的工作、家庭和生活习惯有什么影响？

1.2.2 资料收集 采用半结构式访谈的方法收集资料，访谈前以PCI病人研究者的身份接触病人，向研究对象解释本次访谈的目的和内容，与研究对象建立良好的关系，以取得研究对象的信任和支持。根据研究对象的年龄、性格、文化程度、职业、精神状态等特征，选择合适的沟通内容。访谈地点在安静的休息室或病房，尽量避开医疗护理操作的集中时间，营造一个轻松自在的氛围。访谈时间统一安排在病人做完PCI术后3 d内，每次访谈时间为20～40 min，采用记事本、或录音笔等工具记录访谈内容，不给予过多的诱导性暗示，采用通俗易懂的语言提问，密切观察病人的表情、神态等非语言行为，给予研究对象认可和鼓励。

1.2.3 资料分析的方法 访谈结束后24～48 h，由研究者对录音内容和观察笔记进行整理和转录，反复聆听录音材料，暂时搁置个人的假设和价值判断，立足原始资料并仔细琢磨其中的意义，采用现象学中的Colaizzi 7步法提炼主题：①熟悉资料；②识别有意义的陈述；③构建意义单元；④聚类主题；⑤进行详细描述；⑥产生基本主题；⑦验证基本主题。通过转录编码、分析、解释现象的意义和实质，提炼要素、主题或本质，以明确主题与主题之间的关系。

1.2.4 质量控制 ①研究者为制定合适的访谈提纲，在正式访谈前对4例病人进行预访谈，根据预访谈的结果调整访谈提纲；②纳入不同年龄、性别、心功能和支架的研究对象，以确保研究结果的可信性；③根据研究对象的年龄、性格、文化程度、职业等基本特征，选择通俗易懂的沟通方式，避免诱导性提问；④由2名以上的研究者对访谈资料共同进行记录分析，始终保持着开放的心态，尽可能客观真实地收集和记录各种原始资料，以保证研究结果的可靠性。

2 结果

2.1 主题1：缺乏疾病知识

2.1.1 欠缺健康指导 大多数病人对疾病的康复不了解，担心疾病的预后。B3：“我出院可以运动吗？我可以扩扩胸或者拉拉双杠吗？不会把支架拔出来吧！骑骑电动车可以吗？”B11：“还会担心以后会胸痛，这个支架会掉吗？还会出现原来的症状吗？”B12：“就不知道做了手术后什么感觉，做完这个手术之后，还有什么要注意的？”B15 ：“术后能不能弯腰蹲下去？可以打太极拳吗？放什么支架要注意什么吗？”B16：“我想知道装了支架以后对生活有什么影响？”

2.1.2 科普渠道局限 大多数医院的健康宣教都一直沿用传统的口头宣教的方式，可结合微信公众号、APP等多种网络形式，开拓科普的新渠道。B5：“我年龄大了，记不住这么多术后的注意事项，可以发个疾病保健的小册子吗？” B7：“我平时喜欢看抖音视频，你们可以在抖音上录制冠心病康复的视频，这样我就可以随时随地地学习。”B14：“现在开始想了解这个疾病，我也会在网上搜索，就不知道是不是对的，建议推广医院的微信公众号或者微信群。”

2.2 主题2：难以调节情绪

2.2.1 情绪困扰 少数病人经历不良情绪的困扰。B4：“我听别人说，装了支架还会堵血管，就是有点担心这个。”B8 ：“我比较胆小，有点担心，这几天都没睡好，有时候晚上睡觉的时候会做不好的梦！”B13：“以后遇到事不能太高兴了，要不然心脏受不了，所以快乐的事情都与我无关。”B14：“ 医生说装了支架后药就不能停，就怕有时候忘记吃药影响疾病康复。”

2.2.2 容易急躁 病人意识到自身急躁的性格不利于术后的康复。B2：“(我)最大的毛病就是急性子、抽烟，其他都还好，这个好难控制自己的情绪，平时要怎么做到不急躁？”B3：“我的脾气不好，我自己也知道，尽量会注意的。”B17：“性格容易急，以后不管碰到什么事情就是不要急，这个要靠自己调整。”

2.3 主题3：影响日常生活

2.3.1 转变健康行为 大多数病人都知道诱发冠心病的危险因素，且愿意改变不良的生活方式。B1：“不能生气，不能做重活，不能吃猪油、肥肉，多吃点水果、蔬菜，锻炼身体散散步。”B6：“以前会抽烟，进了医院后就没抽烟，老人家就是吃点清谈的，主要是要戒烟、禁白酒。”B7：“现在要开始戒烟。”B13：“戒烟需要一个过程。”B14：“酒说不定以后还会喝，不要过量，谁也保证不了就不会复发，也是要自己注意。”B16：“有些剧烈的运动不能做，如拉杆。”

2.3.2 增添经济负担 由于冠心病是慢性疾病，再加上疾病治疗的费用较昂贵，需要长期吃药，加重疾病治疗负担。”B1：“这个疾病，治疗费有点贵，一直都要买药吃，但是该花的钱还是要花，希望能治好病。”B2：“对家庭的经济有影响，一些重体力的工作不能做，身体不好就不能拼命赚钱。”B4：“这个心脏康复，医保可以报销吗？如果医保不报销，那治疗费用承担不起。”

2.3.3 社会支持不足 家人朋友的参与以及当地的医疗设施也会影响病人健康生活方式的依从性。B3：“平时出去应酬的时候，朋友同事都抽烟喝酒，你不抽就觉得很另类。”B5：“我都抽了十多年的烟，之前也有一段时间没抽，后来又控制不住烟瘾，有什么方法可以戒烟吗？”B9：“ 我身边朋友都喜欢喝酒的，不喝酒又不好，我喝点红酒可以吗？”B10：“来大医院看病不容易，坐车来回折腾要一天，有些药在县城还买不到。”B12：“我住在乡下，乡下不像城里，没有什么锻炼身体的器材，平时就是散散步。”B13：“我当时突发心肌梗死，家里离医院有点距离，立即打了急救电话，救护车到医院的急诊科要1个多小时，还好抢救及时，不幸中的万幸，这条命是捡回来的。”

3 讨论

3.1 加强健康指导，拓宽科普渠道 大多数病人对术后的康复知识不了解，目前健康宣教的传播方式单一，主要为口头讲解，内容缺乏针对性，效果不明显[16]。因此，如何将健康教育与互联网有效的结合，这已成为国内外学者研究的热点[17]。国外一项Mate分析显示，将远程医疗应用在疾病的健康教育中，有助于冠心病的二级预防[18]。范丽琦等[19]研究发现互联网思维的全媒体健康教育应用于冠心病病人中，能够提高病人健康素养水平，促进健康生活方式的养成，对于改善病人生活质量有积极的应用价值。王静等[20]基于大数据搭建了PCI术后延续护理信息化数据平台，为冠心病病人提供个性化的健康指导，结果表明基于大数据PCI病人信息管理平台的应用可以提高病人对心血管风险因素的管理，促进病人的康复。随着科技的进步与发展，网络和智能化平台已经日益渗透在人们日常生活中，因此医护人员也应紧跟时代的步伐，积极地推动医疗信息化平台的建设，拓宽科普服务渠道，重视疾病的健康宣教，多渠道传播相关疾病的康复知识，从而降低疾病的复发风险。

3.2 评估病人心理状态，做好情绪管理 大多数病人担心因自身的性格急躁消极，影响疾病的康复。这与国外研究结果一致，具有A型行为模式的人更易于患上冠心病，其特征是脾气比较暴躁、有闯劲、遇事容易急躁、不善于克制、易激惹、敌意，喜欢争强好斗[21]。杨红培[22]研究结果显示，冠心病病人A型行为模式可以直接影响情绪，也可以通过影响心理一致感，来间接影响病人的情绪，因此通过对冠心病病人A型行为模式的矫正可减少或减轻抑郁、焦虑、人际关系敏感、敌意等心理问题的发生，此外薄海美等[23]研究结果显示，A型性格是冠心病病人发生不良事件的危险因素，因此医护人员要多关注病人的情绪状态，善于识别病人的不良情绪，注意了解病人的心理活动，关心、体贴病人，对病人因焦虑抑郁而产生的痛苦体验表示出理解和同情，最大限度地帮助病人减轻恐惧和焦虑心理，为病人提供全面、综合的护理，有助于疾病的康复。

3.3 积极开展心脏康复，提高康复依从性 本研究结果显示，大多数冠心病病人都意识健康生活方式的重要性，愿意改变不良生活习惯。《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》指出，斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素，高血糖、高血脂、高血压、吸烟等因素均可导致斑块不稳定，而通过二级预防措施综合控制危险因素，可以显著降低心血管复发事件，提高冠心病病人的生存率[24-25]，因此需加强二级预防的有效管理。一项综述指出将远程健康应用于冠心病病人二级预防中，降低冠心病相关风险行为，改善心脏相关生理参数，提高健康相关生活质量[26]。国内乔秋萍等[27]评价居家护理平台对PCI病人自我管理的应用效果，对200例PCI术后病人作为研究对象，结果显示基于居家护理平台的管理可有效提高PCI术病人的自我管理能力并促进生活方式改变。目前我国心脏康复的建设还处于探索阶段，术后病人参与率低，社会支持不足，导致依从性不佳[28-29]。郭佳茹等[30]采用质性研究的方法，了解冠心病病人参与心脏康复感知的障碍，研究结果表明缺乏社会及家庭支持、缺乏转诊、社会经济条件及医务人员支持不足是冠心病病人参与康复的主要阻碍，因此还应结合现代科学技术，寻求家庭和社会力量的支持，家人的理解和社会支持对病人来说胜于良药，让病人家属参与疾病的康复过程中，政府和医院相关管理部门也应积极推动心脏康复中心的建设，改善病人的社会支持现状，有利于提高病人的康复依从性。

4 小结

本研究通过访谈法深入分析PCI病人的心脏康复护理需求，共提炼出缺乏疾病知识、难以控制情绪、影响日常生活3个层面主题，建议临床护理人员应重视健康指导在疾病康复过程中的作用，结合信息技术拓宽科普渠道，及时评估病人心理状态，做好病人情绪管理，相关管理部门也应积极开展心脏康复建设，完善心脏康复的基础设施，满足病人的康复需求，从而提高病人的生活质量。