吞咽肌群训练预防鼻咽癌放疗后病人吞咽障碍的作用及其对张口、吞咽功能及营养状况的影响

蔡 丽，陈伟伟，张小曼，杨慧敏，周欠南

鼻咽癌是我国常见的好发于鼻腔、咽喉部位的肿瘤病变。据流行病学研究结果显示，我国是世界上鼻咽癌发病率较高的国家之一，且以南方地区发病率居多[1]。放射治疗是临床诊治鼻咽癌的首选治疗方案，对杀灭鼻咽癌肿瘤细胞具有积极的临床作用。但放射性治疗具有一定的治疗副作用，会对病人正常组织和细胞造成损伤，如果处理不当，反而不利于病人预后[2]。常规护理及张口、颈部活动训练虽然具有一定的干预科学性，但是对放疗后病人肌群的影响力度较小，因此需要一种新的干预措施提高病人鼻咽部肌群的预后功能水平[3]。对此，有研究结果显示吞咽肌群训练可增强病人吞咽肌群水平，且干预措施较为细致[4]。本研究在此基础上探讨吞咽肌群训练对鼻咽癌放疗后病人吞咽功能障碍的预防效果以及对病人张口、吞咽功能及营养状况的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月—2021年4月我科收治的85例鼻咽癌放疗后病人为研究对象。纳入标准：①病人临床体征、实验室检查、病理检查结果符合鼻咽癌的诊断标准，且具备放疗条件[5-6]；②病人年龄≥18岁；③本次研究已取得医学伦理委员会审核通过，并与病人及其家属签署知情同意书。排除标准：①细胞转移，侵袭颅底骨质的病人；②癌症病灶已经发生远处转移的病人；③癌症病人合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能损伤。根据随机数字表法将病人分为对照组42例、观察组43例。对照组男30例，女12例；年龄(62.54±8.73)岁；病程(8.42±2.37)个月；角化性鳞状细胞癌22例，非角化性癌20例。观察组男31例，女12例；年龄(62.52±8.47)岁；病程(8.51±2.26)个月；角化性鳞状细胞癌病人22例，非角化性癌21例。两组病人性别、年龄、病程、疾病分型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规护理及张口、颈部活动训练。常规护理：嘱病人清淡饮食，少食多餐；禁止食用辛辣刺激性食物和坚硬食物；注意保护放射区皮肤，避免放射区皮肤出现破损、肿胀、疼痛症状。张口、颈部活动训练：在治疗期间引导病人做张口训练和颈部活动训练；张口训练是引导病人做张口练习，维持最大张口幅度5 s后休息，每天训练次数为200次。颈部活动训练是引导病人进行颈部活动，每天训练3次，每次活动15～20 min。

1.2.2 观察组 在常规护理及张口、颈部活动训练基础上联合吞咽肌群训练。唇部运动：传授病人唇拢缩运动(5～10次)和咂唇运动(10～20次)；使用压舌板引导病人做唇部抗阻力训练，每组动作5～10次，每天1次；颈部活动度训练和张口训练同对照组。下颌关节训练：将下颌关节张开维持5 s后放松，之后将下颌左右移动5 s后放松，每天训练10组。舌运动训练：将舌在硬腭和口腔做伸缩运动，重复5～10次；舌在口腔抵住左右两颊做抗阻力运动，每次2～3组。舌尖抗阻力运动5～10次为1组；舌旋转运动，每天2～3组，每组5～10次。声带闭合、喉上抬运动：引导病人发出长“i”和“a”的声音，每5次为1组，每天做2～3次。咳嗽训练：病人进行吞咽动作，吞咽动作完成后用力咳嗽，此动作每天重复5次。下颏抗阻力训练：病人取坐位，在病人下颏部和胸骨之间放置一皮球，嘱病人做收颏训练，以3次等长训练和3次等张训练为1组，每天训练2组。2组病人研究周期均为1个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效：记录并比较两组病人干预期间吞咽障碍发生率和吸入性肺炎发生率，评估两组的临床疗效。②张口及吞咽功能：在干预前及干预1个月后比较两组病人的张口度，应用饮水试验、吞咽X线荧光透视检查(VFSS)、标准吞咽功能评估量表(SSA)评分比较两组病人张口及吞咽功能水平。VFSS检查：临床医生根据病人服用钡餐后的检查结果评分，总分值为10分，病人得分越高说明其吞咽功能越好。SSA量表：该量表总分为46分，得分越高说明其吞咽功能越差。③营养状况：计算并比较两组病人干预前及干预1个月后体质指数(BMI)变化；在干预前后抽取病人空腹静脉血 3 mL，应用ADVIA1800全自动生化检测仪(国械注进20162404397)检测病人的血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)、血清前白蛋白(PA)水平。

2 结果

表1 两组病人干预期间并发症发生情况比较 单位：例(%)

表2 两组病人干预前后张口及吞咽功能比较

表3 两组病人干预前后BMI、Hb、ALB、TP、PA水平比较

3 讨论

放射治疗的本质是利用一种或多种电离辐射对病人肿瘤细胞进行治疗的过程，由于其电离辐射对细胞的杀伤性作用较强，且对肿瘤细胞和正常组织细胞没有分辨性，因此很容易在治疗过程中对周围健康组织或细胞造成损伤[7-9]。在对鼻咽癌病人实施放射治疗后，在病人正常组织受损后进行自我修复的过程中极易出现组织粘连、肌肉粘连、黏膜瘢痕形成等一系列并发症或后遗症[10-11]。因此，在鼻咽癌病人实施放疗后应引导病人积极锻炼，通过康复训练或临床护理干预措施降低或避免放疗副作用的发生[12]。

本研究结果显示，两组病人吞咽障碍发生率、吸入性肺炎发生率比较差异无统计学意义。提示2种干预方式对病人的临床作用效果及干预安全性具有相似之处。邱丽燕等[13]的研究结果显示，张口、颈部活动对鼻咽癌放疗后病人的张口功能及吞咽功能有一定的临床改善作用，但其研究并未对张口、颈部活动与吞咽肌群训练的区别进行系统阐述。本研究两组病人的临床干预措施虽有不同，但对放疗后病人的口腔及颈部肌肉等均有不同程度的护理和康复运动干预，且具体干预过程、时间相似度较高，因此两组病人在干预期间出现吞咽功能障碍的发生率比较差异无统计学意义；两组病人在诊疗过程中由同一医疗小组负责，治疗过程、放疗过程、病房环境等相同，且放疗剂量及对病人正常组织损伤程度无本质区别，因此两组病人获得吸入性肺炎的发生率比较差异无统计学意义。

张口度与吞咽功能和病人口腔肌群功能水平相关，病人口腔肌群功能水平越高，病人张口度及吞咽功能越接近正常生理指标[14-15]。本次研究结果显示，两组病人干预前后张口度、饮水试验阳性率比较差异无统计学意义。提示2种干预手法对病人口腔、颈部的临床作用效果相似。相关研究证明张口、颈部活动训练对病人的张口度有明显的临床改善作用[16]。本研究在此基础上扩展了2种不同干预手法对病人口腔的影响。结果显示观察组病人干预后VFSS评分高于对照组， SSA评分低于对照组(P<0.05)。表明吞咽肌群训练对病人吞咽部功能的改善作用更明显。对照组包含张口、颈部活动训练，因此两组病人张口度和颈部肌群功能比较差异无统计学意义。同时彭丽娟等[17-18]的研究结果也证实，张口、颈部活动训练对放疗后病人预后功能恢复有效。但与对照组比较，观察组干预模式主要以肌群训练为主，全面提高了放疗后病人口唇、舌、双颊、上下颌、咽喉、下颏等部位的肌肉力量水平，有助于改善吞咽功能。

本研究结果显示，观察组病人干预后BMI、ALB水平、TP水平、PA水平均高于对照组(P<0.05)。提示吞咽肌群训练可以提高病人的营养水平。相关研究结果表明，大多数鼻咽癌放疗病人会因为吞咽功能受损或疾病的病理性刺激等原因丧失进食乐趣或排斥进食，进而导致病人营养水平下降[8,19-20]。本次研究中吞咽肌群训练改善了病人的吞咽功能，提高了口腔、咽喉等吞咽肌群的生理功能；辅之以常规护理干预对饮食的干预，提高了病人的诊疗舒适度，改变了病人的进食态度，因此提高了病人的自身营养水平。

综上所述，吞咽肌群训练可以有效预防鼻咽癌放疗后病人吞咽障碍的发生，提高病人的张口度和吞咽功能，改善其营养状况。