大承气汤低压保留灌肠配合加速康复外科在老年人胃癌手术中的应用

林良庆，傅平，洪华章，周凯，周辉

（江西省人民医院普外科，南昌 330006）

随着社会的发展， 老龄化问题是目前我国社会面临的主要公共卫生问题之一[1]。 在临床工作中，老年胃癌手术量逐年增加，加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS） 理念应用到老年腹部手术围术期管理中，得到了阶段性的成果[2]。 由于老年病人生理功能的耐受能力及机体的储备能力下降等，手术后经常会出现严重的胃肠功能障碍，如何改善手术后胃肠功能的恢复， 是当前国内外学者研究的热点[3]。 本研究拟将大承气汤低压保留灌肠配合加速康复外科理念应用于施行了腹腔镜下胃癌根治术的病人，评价其安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年6 月在江西省人民医院普外科就诊拟行腹腔镜下胃癌根治术的76 例病人，按随机数字表法将其分为观察组和对照组各38 例。 本研究获江西省人民医院伦理委员会批准，入组病例均签署知情同意书。

纳入标准：（1）常规胃镜检查，活检组织学病理提示为腺癌；（2）患者年龄≥60 周岁；（3）肿瘤未见远处转移；（4）已签署知情同意书者；（5）重要脏器功能尚可。

排除标准：（1）不能耐受灌肠者；（2）不能合作者；（3）过敏体质及对多种药物过敏者；（4）合并严重的心、脑、肺等重要脏器相关疾病。

1.2 研究方法 本次研究共纳入76 例腹腔镜下胃癌根治术病人，本研究所入选病例均由同一团队手术操作完成，全部采用腹腔镜下探查，明确腹腔无明显粘连、无腹膜种植转移后，行根治性胃癌切除术[4]。 入选病人按照随机数字表法，分为观察组和对照组。 其中观察组38 例，对照组38 例， 两组病例分别采取的干预措施如下文所述。

对照组采用传统ERAS 措施优化围术期处理方案[5-8],具体措施如下：（1）入组病人均需要进行营养风险评估， 由专科护士采用营养风险筛查表（NRS2002） 进行评估， 假如病人评分提示营养风险，则术前进行肠内或肠外营养支持；手术前1 d进食非固体食物并口服适量液体石蜡油或乳果糖，一般不常规进行清洁灌肠（便秘者除外）。 （2）在手术前8 h 口服10%葡萄糖溶液1000 mL（糖尿病病人需控制好血糖），手术前2 h 再口服400 mL 10%葡萄糖溶液。（3）术后镇痛采用自控式镇痛泵，减少阿片类药物的使用。 （4）手术结束后一般不常规留置鼻胃管。（5）实施目标导向液体治疗，控制液体输入。（6）术中使用加温毯，输注的液体及腹腔冲洗液均加热至37℃。 （7）腹腔一般常规放置引流管，若引流液较清亮，尽早拔除引流管；手术后24 h 拔除导尿管，鼓励尽早下床活动。 （8）手术当天麻醉苏醒后可适量喂服少量温水， 待肛门排气后逐步过渡到半流质饮食。 （9）手术后24 h 使用100 mL 温生理盐水（38℃～38.5℃）低压保留灌肠，每24 h 保留灌肠1 次， 患者排便后停止灌肠直至患者肛门排气（阴性对照）。

观察组在上述ERAS 措施的基础上（对照组第9 项处理措施除外），采用大承气汤低压保留灌肠，药物组成：大黄、厚朴、枳实各10 g，加水500 mL，煎至100 mL， 过滤取汁加入芒硝20 g， 温度降至38℃～38.5℃时低压保留灌肠，术后24 h 起，每24 h保留灌肠1 次， 患者排便后停止灌肠直至患者肛门排气。

1.3 观察指标 每天询问患者病情， 每天8∶00 及16∶00 各对患者肠鸣音听诊1 次并记录其恢复时间；记录首次排便排气时间、首次进食半流质时间和术后住院时间；记录出院时住院总费用等。

1.4 统计学分析 运用SPSS 25.0 软件进行相关统计学分析。正态分布的计数资料将以（x±s）表述，组间比较运用独立样本t检验；计数资料以例数及百分比表述[n（%）]，组间比较采用Fisher 校正检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组病例基线数据比较 比较两组病人在性别、年龄、体重指数、术后病理TNM 分期与手术相关数据等基线资料的差异，差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可比性，见表1。

表1 两组病例基线资料

2.2 观察组与对照组在临床疗效方面的比较 观察组与对照组相比，手术后首次排气、排便时间提前，肠鸣音恢复时间相对缩短，进食半流质食物时间显著提前，术后住院时间显著缩短，住院总费用总体下降，见表2。

表2 两组病例临床疗效对比

2.3 观察组与对照组术后不良事件发生率的比较与对照组相比，观察组术后发生肺部感染、腹腔出血、腹腔感染、吻合口瘘、心脑血管疾病等严重并发症的发生率无统计学差异（P＞0.05）。两组病例均有术后死亡，其中观察组1 例，死因为心肌梗死；对照组2 例，其中1 例死因为心肌梗死，另1 例死因为肺部感染致呼吸衰竭。 两组病例中观察组无术后再次手术病例（非计划再次手术），对照组有1例出现术后非计划再次手术， 再次手术原因为腹腔大出血。 见表3。

表3 两组病例术后不良事件发生率比较

3 讨论

加速康复外科理念在国际上应用已有20 余年的历史， 其通过具有循证医学证据的围手术期处理措施，有效改善手术后创伤应激反应，可以促进病人手术后快速康复， 并逐渐被国内的大多数外科医生所接受[9]。 外科手术仍然是胃癌治疗的重要方法之一，随着我国老年人口迎来总量高峰，老龄化程度不断加深，老年人胃癌手术逐年增多。 由于老年人的生理机能已经发生了退行性改变，这是人体衰老过程的正常反应， 其重要脏器的功能储备存在明显减退的情况。 加之病人的慢性疾病或未显现的亚临床疾病可能会削弱老年病人调节体内稳态的储备能力。 手术后创伤应激会增加机体的代谢需求， 应激反应增加了相关脏器功能的负担， 如果应激引起的变化超过了机体的储备能力则可能导致严重的不良后果[10]。将ERAS 理念应用于胃癌手术中日趋成熟， 而在老年人胃癌围手术期中应用ERAS 理念更加有必要性[11]。

ERAS 主要包括以下几个重要内容: （1）手术前需进行病人生理、心理上的充足准备；（2）术中需加强麻醉管理， 利用先进外科技术减少手术应激，缩短手术时间；（3）强化术后镇痛，积极推进术后康复治疗等[12]。 近年来，研究[13]表明ERAS 应用到老年消化道肿瘤的围手术期管理中， 可有效促进手术后胃肠道功能早期恢复， 明显缩短病人的住院时间，加速术后康复，减少住院费用。 吴晓亮等[14]运用中医疗法使用傍针排刺法针刺干预可有效缩短胃癌术后首次通气时间和进食时间,均可在针刺治疗后当天实现,效果显著。 胃癌患者特别是老年人胃癌术后肠麻痹的发生率高和胃肠功能长期紊乱，积极防治术后肠麻痹，尽早调节老年人胃癌术后肠适应，恢复胃肠正常生理功能，对老年人胃癌手术恢复具有重要意义。

大承气汤是《伤寒论》里治疗阳明腑实证的经典名方，主峻下热结。 本研究发现，老年胃癌患者术后使用大承气汤低压保留灌肠后肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间、进食流质时间、术后住院时间、住院总费用均明显低于对照组，两组疗效对比有显著性差异（P＜0.05），而术后并发症如肺部感染、腹腔出血、腹腔感染、吻合口瘘等发生率无明显差异（P＞0.05），说明大承气汤在老年胃癌术后低压保留灌肠不仅可促进患者更早地恢复肠道功能、缩短住院时间、降低医疗费用，而且不增加术后并发症发生的风险。 李云[15]研究表明大承气汤保留灌肠对胃肠术后肛门排气及胃肠功能恢复有协同作用,能提高疗效。 吴彬等[16]采用大承气汤保留灌肠联合针刺治疗腹部术后患者61 例， 并分别与单独针刺治51 例及大承气汤保留灌肠治疗67 例对照观察，结果显示，大承气汤保留灌肠联合针刺治疗对腹部手术后胃肠功能恢复具有协同作用， 能显著促进腹部手术患者肠功能恢复，提高临床疗效。

本研究中有3 例患者在住院期间死亡， 死因均与手术疾病无关， 因此未将相关病例的数据剔除。 两组病例术后相关并发症无明显增加，比较并发症发生率无统计学差异， 说明大承气汤低压保留灌肠在老年人胃癌术后应用时安全可行。

综上所述， 大承气汤低压保留灌肠配合加速康复外科在老年人胃癌手术中的应用安全可行，可促进术后早期胃肠功能恢复， 明显缩短住院时间，同时，还可以降低住院总费用，减轻患者经济负担，在临床上推广应用有一定的价值。 本研究不足之处有：病例数相对较少，试验数据大多为观察性指标，术后随访数据有待补充，同时针对“老年”胃癌的年龄范围国内外暂无定论。 因此，后续研究还有待进一步完善，同时，针对大承气汤的现代药理作用机制还需深入研究。