贾六金教授治疗鼻鼽经验探析

刘娜， 骆雯雯， 贾六金， 袁叶

贾六金教授为首届全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师，悬壶济世六十余载，精儿科，通全科，博采众长，临证经验丰富，善用古方、经方，多方合用，多法并举，继承又有创新，临床应用效如桴鼓。提出了“缓输液、慎抗生、重祛邪、防传变”的理念，并创立紧对病因、紧抓主症、紧扣病机、紧追余邪的治法。有“山西小儿王”的美誉。

《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》:“鼻鼽者，鼻流清涕也[1]。”鼻鼽常见鼻腔发痒、酸胀不适，继而喷嚏频作，鼻塞流涕，嗅觉暂时减退，鼻甲肿胀等，发病可见于各年龄段人群，病情反复发作，难以速愈，失治误治可引发鼻窦炎、支气管哮喘，严重影响生活质量。西医所论变应性鼻炎即属鼻鼽范围，应用抗组胺药物、糖皮质激素、手术疗法等，但治疗方式有限，病情反复，存在药物副作用[2]。贾六金教授通过未病先防、既病防变及辨病与辨证结合的方式，在苍耳子散的基础上加减用药，往往可减轻症状，缩短病程，达到痊愈的效果，现将贾六金教授治疗鼻鼽临证经验介绍如下。

1 肺气失宣为主要病机

鼻为肺之门户，鼻窍通利、知香臭依赖于肺气的宣发肃降，并通过肺气的宣发运动将肺津所化之涕，布散至鼻窍，以润鼻窍、防外邪、利呼吸。肺气虚弱，卫表不固，外邪则会乘虚而入，犯至鼻窍，且肺气虚弱失其通调，气不化津，津液停聚于鼻窍，鼻窍壅塞，致鼻塞、喷嚏、流涕，然脾为肺之母，肾为肺之子，母病犯子，子病犯母，化生无穷，鼻鼽的发生发展与肺脾肾密切相关，且小儿稚阴稚阳之体，肺脾肾形质和功能均未充盈成熟，娇嫩易伤，肺脾肾所生病症尤多。贾六金教授认为小儿又为纯阳之体，邪气易从阳化热，故临证亦常有从热论治者。西医认为变应性鼻炎是接触变应原后，要由特异性免疫球蛋白E介导的炎性介质释放，并有大量的血管活性和细胞因子参与，引起的鼻黏膜非感染型炎性疾病[3]，导致流涕、打喷嚏、鼻塞、鼻甲肥大。

2 辨病结合辨证论治

贾六金教授依据疾病证候特点、发病季节、伴随症状等划分鼻鼽类型，初步掌握其虚实、诊疗方向，在辨病的基础上再加以辨证论治，并认为未发病只辨虚实，与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先，未病而先治之，此圣人不治已病治未病之意，为未病先防思想，既发病则需辨虚实寒热，并预防继发哮喘，鼻窦炎，这亦既病防变的具体体现。贾六金教授以苍耳子散为基础方进行加减，苍耳子散为出自《济生方》[4]，其组成药物有苍耳子、辛夷、白芷、薄荷，疏风止痛,通利鼻窍，主治鼻渊,鼻流浊涕不止，为行之有效的方剂。

2.1 常年发作型 常年发作者多每日晨起或受凉后可见流涕、喷嚏频作、鼻塞、持续性或间断性鼻痒，鼻黏膜色淡红或淡白，平素易感冒、乏力。《灵枢·本神论》曰:“肺气虚则鼻塞不利”，此类患者多见肺气不足证。正气虚弱，卫表不固，以致感受风邪，卫得风而强，营不守而弱，形成卫强营弱之证，贾六金教授在苍耳子散的基础上，合用玉屏风散固肺表、桂枝汤调营卫，贾六金教授指出桂枝汤解肌调营卫，又合气化营卫，临床应用颇广。饮食入胃，脾为之传化，化生水谷精气为荣，悍气为卫，脾胃虚弱则不能运化精悍之气以成荣卫，脾又为肺之母，肺脾常同时为病，若伴见纳差，易积食，消瘦等，当辨肺脾气虚，合六君子汤益气健脾，燥湿化痰，以培土生金。

2.3 季节性发作型 临床可见各年龄段患者，以青年人居多。肺为阳中之少阴，肺气同秋均有清肃下行之性，同气相求，肺与秋相应，每立秋前后患者出现流涕、喷嚏频作、眼痒、鼻痒、鼻塞或伴见面痒、外耳道痒、眼痒、皮疹等症状，白露后症状可减轻或消失，且贾六金教授经过大量临床发现，患儿鼻甲肥大多发生于左侧，未有相关研究报道其机制为何。风热之证可见发作时涕清浊相兼或黄涕，时鼻衄、鼻黏膜红、咽红、口干、喜凉饮或见面部痤疮频发、皮疹、便干。治以疏风清热、宣肺通窍，以苍耳子散合银翘散加减，常用药有：金银花、连翘、辛夷、白芷、苍耳子、薄荷、黄芩、菊花、石菖蒲、皂角刺、五味子等。黄芩、菊花增其疏散风热，皂角刺、石菖蒲温通九窍并为佐剂。风寒外束，腠理闭塞，肺气失宣，致鼻塞流清涕、恶寒恶风、无汗者，贾六金教授立法辛温解表散寒、宣发肺气之法，以宣肺气，通鼻窍，常取苍耳子散合麻黄汤之意，加减细辛、鹅不食草温散风寒，宣通鼻窍。

2.4 鼻鼽合并鼻窦炎发作型 属常见的耳鼻喉科疾病，多发生于儿童，可能与其免疫系统及器官功能尚未发育成熟有关，患者流黄脓涕，喷嚏频作，眼痒、鼻痒，鼻甲肥大，前额痛，或伴咳黄痰，耳鼻喉镜等检查可提示存在鼻窦炎。常合以藿胆丸宣通鼻窍化浊邪，贾六金教授常用金银花、连翘、黄芩、菊花加强清热作用。头面之疾，由清阳不升，浊阴逆上所致，见肺胃热盛者加入生石膏、升麻，《主治秘要》载升麻：“手足阳明引经一也；升阳于至阴之下二也[5]。”《本草纲目》：“升麻引阳明清气上行[6]。”生石膏与升麻为贾六金教授治疗肺胃热盛证常用药对，可升清降浊。

2.5 鼻鼽合并哮喘发作型 2004年世界变态反应组织正式提出过敏性鼻炎-哮喘综合征这一医学名词,过敏性鼻炎-哮喘综合征是指上下呼吸道同时出现的过敏状态[7]。患者除鼻鼽症状外，还见咳嗽或喘息，活动后或遇冷后加重，可闻及哮鸣音,或伴喉间痰鸣,气短懒言,面色欠华等兼夹哮喘之症。贾六金教授提出，在鼻鼽症状的基础上，或早或晚，或同时合并支气管哮喘，年龄越大，合并此病的概率越大，病情也会越重。并认为鼻鼽和哮喘属于同一类疾病的不同发展阶段，即同一气道,同一疾病[8]，应在通鼻窍同时宣肺化痰治疗哮喘，同时鼻鼽的缓解亦有助于减轻哮喘的发作。贾六金教授临床对于此类鼻鼽患者在苍耳子散的基础上加入麻黄、杏仁、紫苑、冬花、白前、地龙、射干、细辛、半夏等药，宣肺化痰，降气平喘。有研究表明辛苍汤(由苍耳子、辛夷组成)可抑制气道内慢性炎症，降低气道高反应性，从而延缓和减轻支气管哮喘的发生发展[9]。肾为气之根，主水，久病可及肾，伤寒有言“病痰饮者，当以温药和之”，如见肺气虚寒证合以射干麻黄汤或小青龙汤加减益气温阳，蠲饮散寒。加减白芥子温肺通鼻窍而散结气、除皮里膜外之痰；鹅不食草别名通天窍，辛、苦、温，通肺气，利九窍，为治鼻鼽的要药，现代药理研究鹅不食草所含挥发油是抗炎的主要成分，对炎症组织有明显的保护作用，对炎症介质具有抑制作用，降低炎症组织中组胺的含量，具有抗过敏、调节免疫，缓解黏膜水肿和充血等多重效果[10]。

3 病症举例

患儿，女，5岁，2020年5月25日初诊。主诉：鼻塞，打喷嚏，流清涕，眼痒1年。患儿近1年几乎每日鼻塞，打喷嚏，流清涕，眼痒，平素易积食。舌淡，苔白，脉缓。诊断：常年发作型鼻鼽。病机：肺脾气虚，营卫不和。治则：健脾益肺，调和营卫。方药：黄芪、炒白术、防风、桂枝、炒白芍、女贞子、五味子各8 g，苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、甘草各6 g。6剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2020年6月1日二诊。患儿鼻塞、打喷嚏减轻，有少量清浊涕，加黄芩8 g，继服6剂。

2020年6月9日三诊。患儿鼻已通气，现无症，上方继服。

按：患儿鼻塞、打喷嚏、流清涕，眼痒符合鼻鼽的症状表现，每日均有症状，为常年发作型，小儿常年发作，易积食，舌淡苔白，脉缓，辨为肺脾气虚，营卫不和证，方以玉屏风散、苍耳子散合桂枝汤。《本草汇言》：“五味子，敛气生津之药也。故《唐本草》主收敛肺虚久嗽耗散之气。凡气虚喘急，咳逆劳损，精神不足，脉势空虚……以五味子治之，咸用其酸敛生津，保固元气而无遗泄也。然在上入肺，在下入肾，入肺有生津济源之益，入肾有固精养髓之功[11]。”女贞子滋补肝肾,现代药理学研究证实女贞子具有增强机体免疫、能抑制变态反应、抗炎作用的功能[12]。贾六金教授常以五味子、女贞子为对药，用以鼻鼽方中敛固肺气，抗过敏，增强免疫。二诊患儿症状减，见有少量清浊涕，考虑邪郁化热，加入黄芩佐以清热。三诊，患儿症状缓解，已无症，上方继服，巩固疗效。

贾六金教授根据鼻鼽伴见症状加减用药，如皮肤瘙痒者可取消风散中蝉衣、牛蒡子、地肤子祛风止痒；鼻出血者加入白茅根、白芨、仙鹤草凉血止血；头痛头晕者可加入川芎、藁本、蔓荆子祛风止痛；见口疮者加入蚤休清解热毒；纳食欠佳者加焦三仙、莱菔子、鸡内金等消食导滞之品；如白芥子、石菖蒲、皂角刺等为贾六金教授常用的通窍药。且贾六金教授善用反佐法，寒温并施，如薄荷、菊花、黄芩等可制约温药，不致温热太过反生热象，又或加以细辛，防过用寒凉损伤阳气，亦主张在辨证组方基础上选加性味酸敛，又具有抗过敏作用的药物，如女贞子、鹅不食草、乌梅[13]、五味子[14]、山楂[15]等。

4 小结

鼻鼽长期反复发作，严重影响患儿的生活质量[16]，已逐渐成为多发病、高发病，中医在治疗鼻鼽方面有独特见解，且疗效可观[17]。鼻鼽的发生发展与肺脾肾关系密切，况小儿本有肺脾肾不足的生理特点，故贾六金教授治疗上着重调治此三脏为治本之法。肺气不足或肺脾两虚，营卫化生乏源失其抵御外邪之责，外淫邪气遂致起病，肺失通调水道之功，出现鼻塞、鼻痒、清涕之变，病轻尚可见肺金与秋同气相求而春秋起病者，气虚较甚则可有全年病作者，并可有春秋加重者。小儿为纯阳之体，平素所生热病最多，鼻鼽、鼻渊虽皆出于鼻，寒见涕清、热变浊，寒热两气互为交织，症状亦交织出现。肺主气而气根于肾，肺气久虚生寒皆可影响肾气，故或早或晚出现哮喘。贾六金教授紧扣病机，主张未病先防、既病防变，创立辨病和辨证相结合的诊疗方式。在未病之前健脾固肺，调和营卫以抗邪，推迟疾病发生；既已发病，则治疗的同时预防化生他病，并通过分型，初步掌握疾病的虚实及诊治的方向，久病多虚、久病及肾、久病易生寒等病机发展趋势。结合辨病加以辨证，常年发作者辨何脏虚、常年发作，季节性加重型平衡正邪、季节性发作型辨其虚实寒热、合并鼻窦炎发作型分其表里、合并哮喘发作型虑肺肾，以苍耳子散为基础方上依证选方用药，可减轻疾病苦楚，缩短病程，达到治愈的效果。