靳三针疗法结合强制性诱导疗法对脑瘫患儿粗大运动及平衡功能的影响※

冯思维，周镇辉，吴有玲，孙宝源

（1.广东省中山市博爱医院，广东 中山 528400；2.广东省中山市陈星海医院，广东 中山 528415）

脑性瘫痪简称“脑瘫”，属于中医“五软”“五迟”等疾病范畴，主要病因病机为先天禀赋不足、肝肾亏虚致脑髓失充、四肢肌肉失养；或胎中受邪，难产产伤损伤脑络。脑瘫患儿损伤常为复合性，主要功能障碍表现为运动、言语功能障碍，常合并视听觉、感知及认知行为障碍[1-2]。脑瘫患儿须进行早期系统康复治疗，以免症状加重，导致异常姿势反射及运动模式发展固定，对患儿躯体功能造成不可逆的损伤。笔者在临床采取靳三针疗法结合强制性诱导疗法对脑瘫患儿进行康复干预，康复疗效突出，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年3月至2019年12月中山市博爱医院康复科收治的62例脑瘫患儿，按照脑瘫患儿来院就诊顺序采用随机数字表法将患儿分为治疗组和对照组，每组31例。对照组男16例，女15例；年龄6～76个月，平均（33.23±11.59）个月；病程3～21个月，平均（15.47±2.27）个月。治疗组男18例，女13例；年龄6～74个月，平均（32.67±10.56）个月；病程3～20个月，平均（15.96±2.87）个月。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号:2018BL-010-12）。

1.2 诊断标准 符合《小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件》中的诊断标准:引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性；引起运动障碍的病变部位在脑部；症状在婴儿期出现；有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓[3]。

1.3 纳入标准 符合上述脑瘫的诊断标准；患儿认知功能基本正常，能理解简单命令并执行；患儿关节基本正常，关节未出现明显受限或严重变形及畸形；监护人对本研究知情，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 有癫痫病史，近半年有发作者；近半年正在系统接受康复治疗者；合并严重心肺系统及疾病或视听障碍者；不配合本研究治疗者。

2 治疗方法

两组患儿均给予常规物理治疗。训练内容以Bobath法、Vojta法、Rood法为主，根据患儿存在不同的功能障碍进行个体化的康复训练，主要训练内容包括进行头部的控制训练、支撑抬起训练、翻身训练、坐位训练、站立和立位训练、步行训练等。另根据对患儿的评定，必要时开展作业、言语、心理及教育等康复治疗。

2.1 对照组 在常规治疗基础上给予强制性诱导疗法治疗。强制性诱导疗法治疗方案:①患儿健侧手穿戴限手托，限制患儿使用，并将健侧手处在休息位，根据患儿病情不同持续固定时间为2～3 h。固定期间进行一对一康复治疗训练。②患儿在辅助下或主动进行上肢各关节活动的康复训练，要求患儿在治疗师指令下完成。每日训练1次，每次训练60 min。3个月为1个康复疗程，治疗1个疗程。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上增加靳三针疗法针刺治疗。治疗主穴:四神针、脑三针、智三针。随症配穴:听力功能障碍者，配耳三针；言语功能障碍、流涎者，配舌三针；竖头不稳者，配颈三针。操作方法:患儿施针穴位常规消毒，选取0.30 mm×25 mm的针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司，苏械注册20152200225）。头部穴位针刺均采取平刺法，得气后留针1 h；肢体穴位针刺均采取直刺法，得气后留针30 min。每日针刺1次，每周5次。3个月为1个疗程，治疗1个疗程。

3 疗效观察

3.1 观测指标 采用粗大运动功能量表（GMFM）、儿童平衡量表（PBS）评定两组患儿治疗前后粗大运动功能和平衡功能。①GMFM将患儿不同体位的反射、姿势及运动模式分为88项评分指标，共5个功能区。A区评定患儿躺和翻身功能情况；B区评定患儿坐位功能情况；C区评定患儿爬和跪功能情况；D区评定患儿站立位功能情况；E区评定患儿走、跑、跳功能情况。所有项目按4级评分标准（1～4分）进行评估。GMFM评分越高表明患儿粗大运动功能越好。②PBS评定内容主要包括动态和静态平衡能力，共14个评定项目，均采用5级评分法（0～4分）进行评定，总分为56分。PBS评分越高提示平衡功能越好。

3.2 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 结果

（1）GMFM评分比较 治疗前，两组患儿GMFM的5个功能区评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿GMFM的5个功能区评分及总分均较治疗前提高，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组脑瘫患儿治疗前后粗大运动功能评定量表的5个功能区评分及总分比较（分，±s）

表1 两组脑瘫患儿治疗前后粗大运动功能评定量表的5个功能区评分及总分比较（分，±s）

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 A区评分 B区评分 C区评分 D区评分 F区评分 总分治疗组 31 治疗前 18.03±6.91 26.05±7.63 17.23±4.38 13.80±4.98 29.51±6.38 38.14±10.16治疗后 26.93±7.56△▲ 37.82±8.02△▲ 32.71±10.60△▲ 26.93±10.39△▲ 43.93±7.90△▲ 59.73±9.48△▲对照组 31 治疗前 18.93±6.26 26.69±7.36 17.57±4.39 13.73±4.76 28.84±5.36 38.93±10.36治疗后 22.87±9.37△ 33.03±9.31△ 25.83±5.37△ 16.38±6.72△ 33.45±9.57△ 48.43±7.34△

（2）PBS评分比较 治疗前，两组患儿PBS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿PBS评分均高于治疗前（P＜0.05），且治疗组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脑瘫患儿治疗前后儿童平衡量表评分比较（分，±s）

表2 两组脑瘫患儿治疗前后儿童平衡量表评分比较（分，±s）

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分治疗组 31 36.80±7.98 49.23±10.06△▲对照组 31 36.47±7.29 43.53±10.70△

4 讨论

脑瘫是自受孕开始至婴儿阶段发生非进行性脑损伤及发育缺陷的一种大脑瘫痪综合征，主要临床特征为身体姿势异常、运动障碍、智力障碍等[3-4]。粗大运动发育是机体基础的姿势及运动能力发育。粗大运动是运用大肌肉运动进行有目的、系统化肢体运动，其水平直接影响脑瘫患儿日常生活能力。目前，运动疗法是治疗脑瘫患儿较为广泛且有效的方式，包括Bobath法、Vojta法、上田法等疗法[5-7]。

脑瘫属于中医“五软”“五迟”等疾病范畴，主要由先天禀赋不足、肝肾亏虚导致脑髓失充、四肢肌肉失养；或胎中受邪，难产产伤损伤脑络发为本病[8]。脑为元神之府、精明之会。头部为人体生命之主宰，头部经穴与十二经脉的气血运行密切联系。大脑为调整全身气血与脏腑精气的重要器官之一，故脑病的针灸治疗应以头部穴位为基础。靳三针疗法为岭南名医、广州中医药大学教授靳瑞教授发明创立的特色针灸治疗方法，在治疗脑病方面临床疗效突出。分析其主要治疗作用机制为靳三针头部选穴在患儿大脑皮质相应运动区，针刺可改善患儿头部局部血供状态，促进患儿脑细胞的功能代谢和神经元修复，刺激头部周围神经突触，修复头部可逆性损害区细胞[9-10]。靳三针肢体取穴主要为患肢关节局部穴位及头部穴位，刺之可提高脑瘫患儿的智力及粗大运动、精细运动功能，有效减轻肌肉痉挛[11]。

手功能障碍是脑瘫患儿主要的功能障碍之一，患儿通常会倾向于在日常生活中使用健侧肢体活动，从而出现“习得性废用”现象。为了解决这一现象，国外医学专家提出了强制性诱导运动疗法，其治疗原则主要包括3个训练原则，即限制使用健侧上肢，强制患儿使用患侧肢体；重复性训练；适应性训练或塑形技术。其中重复性训练是治疗方案中较主要的内容。强制性诱导疗法治疗方案主要包括2个部分:90%清醒时间里脑瘫患儿的健侧处于限制使用状态；对于患侧则接受每日6 h以上，至少持续2周的密集重复训练强度[12-13]。对于脑瘫偏瘫患儿，目前治疗师的主要训练目的为鼓励患儿通过各种单、双手及腰背肌群核心力量的练习方式，使其患侧肢体更多地参与运动。

目前，康复训练主要采用综合康复治疗。传统康复治疗结合现代康复治疗更能促进患儿中枢运动传导通路的构建。何喜平等[11]研究表明，醒神头针、靳三针联合康复训练治疗脑性瘫痪患儿的临床疗效较单一康复效果好。梁冠军等[14]研究表明，重复经颅磁刺激联合强制性诱导疗法对改善偏瘫型脑瘫患儿上肢功能的临床疗效较单一的康复治疗更好。岑嵘[15]研究表明，靳三针疗法联合体针治疗小儿脑瘫临床疗效显著，且疗效优于单纯传统体针疗法。目前临床较少报道采用靳三针疗法结合强制性诱导疗法疗法治疗小儿脑瘫的临床研究，故本研究对此进行了相关探讨。

本研究结果显示，治疗后两组患儿GMFM的5个功能区评分及总分均较治疗前提高（P＜0.05），且治疗组高于对照组（P＜0.05）；两组患儿PBS评分均高于治疗前（P＜0.05），且治疗组高于对照组（P＜0.05），提示靳三针疗法结合强制性诱导疗法可明显改善脑瘫患儿的运动及平衡功能，较单一采取强制性诱导疗法效果更佳，值得进一步临床推广和进行临床疗效机制的研究。脑瘫分型较多，目前研究缺乏按分型进行的大样本、多中心的研究，今后临床研究重点应增加临床样本量，并进行疗程及疗效追踪，如按脑瘫分型进行分组，采取脑电图及脑功能成像等客观检查指标进行临床疗效评定等。