CT引导HOOK-wire术前定位在电视胸腔镜下肺部小结节切除术中的应用价值

林贤钻

福建医科大学附属泉州第一医院 (福建泉州 362000)

肺部小结节为炎症、结核等原因所致的直径≤3 cm、边界清晰的局灶结节。肺部结节可分为良性结节和恶性结节。直径≤3 cm的肺部结节转为恶性的风险较小，直径<5 cm的肺部结节恶性率不足1%[1]。但有少数肺部小结节为肺部恶性肿瘤如腺癌、鳞癌等的早期表现，若未及时采取治疗措施可导致肿瘤飞速发展，甚至威胁患者的生命安全。电视胸腔镜为目前临床进行胸腔活检及肺部结节切除的常用辅助手段。但由于胸腔镜手术下视野及范围受限，故需术前定位病灶位置[2]。目前，临床常于CT引导下进行定位，可应用亚甲蓝染色标记或HOOK-wire穿刺定位[3]；但对于哪种定位方式的准确率更高还有待讨论。本研究旨在探究CT引导HOOK-wire术前定位在电视胸腔镜下肺部小结节切除术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月至2020年12月我院收治的92例肺部小结节患者的临床资料，根据术前定位方式的不同分为亚甲蓝组(40例)与HOOK-wire组(52例)。HOOK-wire组男32例，女20例；年龄33～79岁，平均(56.33±15.66)岁；结节影像特征：实性结节7例，纯磨玻璃结节30例，混合磨玻璃结节15例；结节直径6～26 mm，平均(16.51±7.21)mm；术后病理结果：腺癌35例，鳞癌3例，不典型增生4例，良性结节10例。亚甲蓝组男27例，女13例；年龄32～80岁，平均(57.21±16.03)岁；结节影像特征：实性结节5例，纯磨玻璃结节24例，混合磨玻璃结节11例；结节直径5～27 mm，平均(16.88±7.52)mm；术后病理结果：腺癌30例，鳞癌1例，不典型增生2例，良性结节7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：影像学检查见肺部小结节，且结节直径<30 mm，根据影像学表现考虑为恶性[4]；于医院行电视胸腔镜下肺部小结节切除术；术前定位方式为亚甲蓝染色标记或HOOK-wire穿刺定位；自愿参与本研究。排除标准：患有慢性阻塞性肺病者；存在电视胸腔镜下肺部小结节切除术禁忌证者；合并脏器转移者。

1.2 方法

两组均于术前2 h行CT扫描，根据肺部小结节所处位置选择合适体位，嘱患者用力吸气屏住呼吸后开始扫描，以1.25 mm层厚重建图像，根据影像学检查结果于体表标记穿刺位置。(1)亚甲蓝组：寻找结节对应体表位置并标记(于CT下观察确认)，用一次性注射器注射0.5 ml亚甲蓝注射液(济川药业集团有限公司，批准文号 国药准字H32024827，规格 2 ml︰20 mg×5支)于结节处；术中于胸腔镜下寻找染色部位，用手指探查结节位置，将结节及周围肺组织做楔形切除，并送病理学检查。(2)HOOK-wire组：在确定穿刺位置后给予局部麻醉，麻醉满意后应用HOOK-wire定位针(德国宝雅医疗科技集团，型号 20 G，100/70 mm)穿刺，穿入后行CT扫描确认套针成功穿入结节位置，调整前段钩子方向后将带勾钢丝释放，确认回拉感受到阻力后将针鞘拔除，在CT下查看导丝位置，确认导丝位置良好后包扎完成定位；术中于胸腔镜下观察钢丝方向找到定位针位置后楔形切除周围肺组织，送病理学检查。

1.3 评价指标

(1)比较两组围手术期指标，包括定位时间、定位成功率、术中出血量、开胸手术率。(2)使用肺功能检测仪(四川思科达科技有限公司，型号 S-980A Ⅲ)检测两组术前及术后1 d的第1秒用力呼吸容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、最高呼气流速(peak expiratory flow，PEF)。(3)统计两组围手术期并发症发生情况，包括肺漏气持续5 d以上、肺部感染、气胸等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期指标

HOOK-wire组定位时间长于亚甲蓝组，定位成功率高于亚甲蓝组，开胸手术率低于亚甲蓝组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 肺功能指标

术后1 d，两组FEV1和PEF水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术前及术后1 d的FEV1和PEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术前及术后的肺功能指标比较

2.3 围手术期并发症发生情况

两组围手术期并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组围手术期并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

经影像学检查高度怀疑肺癌的肺结节多需行手术切除，并经病理学检查明确结节性质。但该种结节体积往往较小，且当病灶位于深部时电视胸腔镜术中仅用手指定位较为困难，加之术中肺部萎缩凹陷也可导致结节位置相对改变，不易被探查，故需采取合适的定位方法以确保手术疗效[5]。

电磁导航为目前定位准确率最高的术前定位方法，定位准确率高达100%[6]。但由于该设备费用昂贵、医疗成本高等原因未能普及，故临床需结合实际情况选择。本研究选取CT引导下HOOK-wire和亚甲蓝定位做比较。亚甲蓝定位是利用亚甲蓝染色通过染色部位确定结节位置。但由于注射亚甲蓝溶液后无法立即进行手术，在定位操作完成后需将患者转运至手术室，还需进行麻醉等术前准备工作，加之亚甲蓝易溶于水，在肺内扩散会加大染色范围，导致定位失败。CT引导下HOOK-wire穿刺定位通过CT引导将定位钩置入目标病灶表面，在临床已被广泛应用，但由于其为侵入性定位手段，可引起出血及系列并发症。本研究结果显示，两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，HOOK-wire组定位时间较长于亚甲蓝组，但定位成功率高于亚甲蓝组(P<0.05)，且HOOK-wire组和开胸手术率低于亚甲蓝组(P<0.05)。这表明，CT引导下HOOK-wire术前定位在电视胸腔镜下肺部小结节切除术的定位准确率更高，开胸率更低，虽然定位时间更长但并未因此增加术中出血量。分析其原因为，亚甲蓝定位仅需在CT下观察确认注射位置并注射即可，而HOOK-wire定位中应用带勾钢丝标记，穿刺前需进行局部麻醉，经CT引导穿刺完毕，将针鞘拔除后还需复查CT观察导丝位置，并确认无出血、气胸后再将套管针拔出并剪短金属线，进行包扎消毒，故其定位时间较长。HOOK-wire定位中不使用染色剂染色可避免术中色素干扰导致难以辨别病灶，且有长期吸烟史或老年患者的肺部颜色呈灰黑色，导致染料辨别更为困难。HOOK-wire定位中外部钢丝可帮助定位结节部位，且钢勾可在胸腔镜下直视，利用胸腔镜可准确找到钢勾位置成功定位结节(本研究2例HOOK-wire定位失败患者均为运送过程中定位钩脱落导致)，故其定位成功率更高，定位失败后转开胸手术率更低。而虽HOOK-wire穿刺过程中可损伤肺组织导致出血，但出血量较小，故两组术中出血并无显著差异。

在CT引导下亚甲蓝术前定位的患者可因染色面积扩大导致肺组织切除部位扩大，从而增加肺组织损伤。而行HOOK-wire定位需对肺组织进行穿刺，多结节还需变换体位多次穿刺，可导致肺组织出血损伤，还可导致气胸、肺部持续漏气等并发症。两组手术均需切除部分肺组织，故术后患者的肺功能均有下降。本研究结果显示，两组术后1 d的FEV1和PEF水平均低于术前(P<0.05)，两组术前及术后1 d的FEV1和PEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中两组均未出现上述情况，分析原因可能与上述情况的发生率较低，而本研究所纳入的样本量不足有关。日后可延长病例纳入时间或选择多中心加大样本量进行研究。

综上所述，CT引导下HOOK-wire术前定位在电视胸腔镜下肺部小结节切除术定位时间虽稍长，但其定位准确率较高，可避免因定位失败转开胸手术，有助于手术的顺利完成。