大剂量丙种球蛋白联合地塞米松治疗免疫性血小板减少性紫癜患儿的临床效果

张秀芳

湖北省地质职工医院内科，湖北武汉 430071

免疫性血小板减少性紫癜（immunologic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种临床常见的出血性疾病，发病机制复杂，目前普遍认为免疫功能紊乱是其主要发病原因[1]，机体产生抗血小板抗体，导致网状内皮系统破坏及吞噬血小板，进而导致血小板减少。 ITP 好发于儿童，临床表现为鼻腔出血、黏膜及皮下淤斑淤点、牙龈出血，部分严重者可出现颅内出血，危及生命。在ITP 治疗方面，目前以糖皮质激素为主。地塞米松是一种常用的糖皮质激素[2]，具有抑制炎症、抑制免疫反应的作用，可延长机体血小板寿命。 丙种球蛋白是一种被动免疫生物制剂[3]，可提高人体免疫力，同时可抑制机体自身免疫反应，在ITP 患者的治疗中应用广泛。本研究旨在探讨大剂量丙种球蛋白联合地塞米松在ITP 患儿中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择湖北省地质职工医院2019年1月至2021年1月收治的71 例ITP 患儿作为研究对象， 根据编号单双数将患者分为观察组（n=36，编号为单数）和对照组（n=35，编号为双数）。对照组中，男16 例，女19 例；年龄4～12 岁，平均（6.21±1.06）岁；病程1～7 个月，平均（3.51±0.18）个月。 观察组中，男19 例，女17 例；年龄3～11 岁，平均（6.18±1.36）岁；病程1～8 个月，平均（3.49±0.24）个月。 两组患儿的性别构成、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患儿或其主要监护人均知情同意并签署知情同意书， 且本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄在2 岁及以上；②参考《诸福棠实用儿科学》中关于ITP 的相关标准明确诊断[4]；③血小板计数＜20×109/L。 排除标准：①合并严重感染性疾病者；②合并严重心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍者；③合并精神疾病者。

1.2 方法

对照组患儿入院后采用地塞米松注射液（成都天台山制药有限公司，国药准字H51020723，药品批号：20181206，规格：2 mg×1 ml）进行静脉滴注，剂量为1 mg/（d·kg），每日不超过30 mg，连续滴注5 d 后口服泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，药品批号：20181215，规格：5 mg×30 粒），剂量为2 mg/（d·kg）。

观察组患儿在对照组的用药基础上使用大剂量丙种球蛋白（山东泰邦生物制品有限公司，国药准字S20013001，药品批号：20181214，规格：5%×50 ml），剂量为400 mg/（d·kg），连续静脉滴注5 d。

两组患儿根据症状减少激素用量，治疗时间为3～4 周。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组患儿的治疗效果，参考《血液病诊断及疗效标准》[5]，根据患儿治疗前后的血小板计数变化情况及症状评估疗效。 血小板计数＞100×109/L，临床症状消失，判定为显效；血小板计数为（50～100）×109/L，临床症状消失，判定为有效；血小板计数＜50×109/L，但有所提升，临床症状好转，判定为进步；血小板计数未升高， 临床症状无好转或恶化， 判定为无效。 治疗总有效率=（显效+有效+进步）例数/总例数×100.00%。 ②比较两组患儿治疗前后的CD3+及CD4+CD25+Treg 表达水平，在治疗前1 d 及治疗完成后次日抽取外周静脉血5 ml，采用离心机（离心半径为15 cm，离心速度为1500 r/min）离心5 min，离心完成后弃上清液， 将0.5 ml 磷酸盐缓冲盐溶液（phosphate buffered saline，PBS）（购自赛默飞世尔科技有限公司）加入试管，取每个食管中10 000 个细胞，采用美国贝克曼公司生产的EPICS XL 型流式细胞仪检测CD3+及CD4+CD25+Treg 表达情况。③比较两组治疗前后的血小板计数、血小板计数达峰时间及住院时间，在治疗前1 d 至治疗完成后次日，每日抽取患者外周静脉血5 ml，使用美国贝克曼公司生产的AU5800 全自动生化仪检测血小板计数，统计血小板计数数值，以血小板在治疗期间最高值为血小板峰值，血小板计数达峰时间为开始治疗时至血小板到达最高值的时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据， 计数资料以频数或百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗效果的比较（例）

2.2 两组治疗前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比较

治疗前两组的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平高于治疗前， 差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比较（%，±s）

表2 两组治疗前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比较（%，±s）

注 与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别 CD4+CD25+Treg治疗前 治疗后CD3+治疗前 治疗后观察组（n=36）对照组（n=35）t 值P 值3.25±0.12 3.23±0.24 0.442 0.660 8.59±0.26a 6.43±0.19a 8.694＜0.001 54.21±4.59 55.13±6.14 0.548 0.519 73.51±4.19a 62.14±5.22a 12.054＜0.001

2.3 两组血小板计数、 血小板计数达峰时间及住院时间的比较

两组治疗前的血小板计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的血小板计数均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的血小板计数水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的血小板计数达峰时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组血小板计数、血小板计数达峰时间及住院时间的比较（±s）

表3 两组血小板计数、血小板计数达峰时间及住院时间的比较（±s）

注 与同组治疗前比较，aP＜0.05

血小板计数（×109/L）治疗前 治疗后组别 血小板计数达峰时间（d）住院时间（d）观察组（n=36）对照组（n=35）t 值P 值18.25±4.12 18.23±3.24 0.685 0.390 158.59±11.26a 136.43±12.19a 12.065＜0.001 6.54±0.19 11.02±1.26 8.214＜0.001 22.25±2.14 29.64±2.09 13.572＜0.001

3 讨论

ITP 是一种常见免疫性疾病，好发于儿童，主要表现为皮肤及黏膜出血，实验室检查可见血小板持续性降低[6]。 目前，ITP 发病机制尚未完全明了。 国内外研究显示[7-9]，脾脏因素、免疫因素、遗传因素、血管因素均与ITP 发病相关，其中免疫因素被证实与ITP 的发病关系密切。 研究显示[10]，在病毒感染后机体可产生相应抗体及抗原，抗体抗原复合物沉积于血小板表面可使血小板被单核巨噬细胞吞噬，进而导致血小板数量的降低。国外研究显示[11]，T 细胞功能异常可促进ITP 疾病发展，T 细胞亚群是机体发挥免疫功能的主体，效应T 细胞中包含辅助T 细胞、调节T 细胞等，其中调节T 细胞具有免疫无反应性及免疫抑制性的双重作用，其在自身免疫耐受性疾病、诱导器官特异性自身免疫性疾病中具有重要作用。目前的研究显示[12]，CD4+CD25+Treg 是调节性T 细胞中的最经典表型，其可限制效应T 细胞的大量增殖，在抑制免疫应答方面具有重要作用， 在ITP 患者中可检测到外周血CD4+CD25+Treg 数量的降低。 郭小嫚等[13]对调节性T 细胞进行研究后显示，其具有调节自身抗原及外来抗原介导免疫反应的作用。 闫莉[14]的研究显示，调节性T 细胞数量的下降提示机体免疫功能的降低，在此过程中自身反应性T 细胞被异常活化，可引起机体血小板的破坏。CD3 分子几乎表达于所有成熟T 细胞表面。 何牧卿等[15]的研究显示，在ITP 患者中存在CD3+T 淋巴细胞数量降低，且与患者的血小板计数呈正相关。

在ITP 治疗方面， 目前以升高患者血小板计数、调节患者免疫功能、控制患者出血症状为主。 糖皮质激素是治疗ITP 的常用药物。 药理学研究显示[16]，糖皮质激素能抑制机体单核巨噬细胞系统对血小板的破坏作用。 地塞米松是一种常用的糖皮质激素，其主要作用为抗炎、抗过敏、抗毒及抗风湿。 研究显示[17]，地塞米松能降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，抑制机体白细胞介素的释放。 还有研究显示[18]，地塞米松可降低毛细血管通透性，促进血小板及骨髓造血细胞的释放，达到改善患者出血症状的目的。 但随着临床报道的增多，长期服用糖皮质激素具有多种副作用，且在治疗ITP 方面具有疗程长、效果不佳等不足。 随着相关研究的不断深入[19]，丙种球蛋白被应用于ITP 的治疗。 相关研究显示，采用大剂量丙种球蛋白可迅速升高ITP 患者的血小板计数，具有安全性高、疗效显著的特点。 基础研究显示[20]，丙种球蛋白治疗ITP 的主要机制如下。①提高机体中免疫球蛋白含量，增加免疫球蛋白对Fc 受体的竞争力，降低被单核巨噬细胞吞噬的血小板数量，提高血小板计数。 ②对单核巨噬细胞的Fc 受体进行封闭， 抑制其对血小板的破坏。 ③抑制机体自身抗体的产生，减少血小板与自身抗体的结合，间接升高血小板数量。 本研究结果显示， 观察组治疗后的治疗总有效率高于对照组，CD3+及CD4+CD25+Treg 水平及血小板计数高于对照组， 住院时间及血小板计数达峰时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示大剂量丙种球蛋白联合地塞米松可提高ITP 患儿的治疗效果，改善机体免疫功能，缩短提升血小板计数的时间及住院时间。分析后认为， 丙种球蛋白可能与地塞米松产生协同作用，降低血小板破坏程度，同时抑制血小板抗体的产生[21]。

综上所述，地塞米松联合大剂量丙种球蛋白可提高ITP 患儿的治疗效果， 调节机体免疫功能指标，缩短血小板计数达峰时间，提高血小板计数，缩短患儿住院时间。