围术期重复应用氨甲环酸在股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折中应用效果

崔树北，仝 路，江丽强，贾晓川，刘振武

邯郸市中心医院 骨一科，河北 邯郸 056000

股骨转子间骨折是临床常见的骨折类型，近年来，股骨转子间骨折发病率不断增加[1]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是髓内固定的代表，具有手术时间短、出血量少、可早期活动等优势[2]。但因术区血供丰富、髓内固定时扩髓破坏髓腔血供，术后隐性失血较多，血红蛋白水平低于预期[3]。氨甲环酸是一种合成的赖氨酸类抗纤维蛋白溶解剂，主要通过抑制纤维蛋白结合发挥止血作用[4]。有研究报道，静脉内应用氨甲环酸可减少外科手术出血量，降低1/3因出血导致的死亡风险，且无明显不良反应[5]。目前，临床应用氨甲环酸多为术前单次应用。本研究拟探讨在PFNA治疗股骨转子间骨折围术期重复应用氨甲环酸的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2020年10月邯郸市中心医院骨科收治的拟行PFNA治疗的145例股骨转子间骨折患者为研究对象。纳入标准：X线或CT检查提示股骨转子间骨折；具备手术指征；术前检查凝血功能正常，无静脉血栓形成。采用随机数字表法将患者分为单次用药组(n=48)、重复用药组(n=48)与常规组(n=49)。单次用药组中，男性26例，女性22例；年龄39～58岁，平均(46.12±9.12)岁；AO分型：A1型15例，A2型19例，A3型14例。重复用药组中，男性29例，女性19例；年龄35～57岁，平均年龄(46.05±9.08)岁；AO分型：A1型16例，A2型17例，A3型15例。常规组中，男性28例，女性21例；年龄37～58岁，平均年龄(45.98±9.03)岁；AO分型：A1型17例，A2型20例，A3型12例。各组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经获得我院伦理委员会批准。所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 所有手术均由同一组医师主刀完成。患者平卧，蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞或全身麻醉，C型臂X线机透视定位骨折端，在X线机透视指导下牵引、复位钳或克氏针闭合复位骨折，无法闭合复位行微小切口切开复位，尽量解剖骨折。健侧外展，患肢内收10°～15°，常规消毒铺巾，沿股骨大粗隆顶端5 cm近端作长约3～6 cm切口，钝性分离肌群，显露股骨大粗隆顶端，股骨大粗隆尖端偏内侧(股骨大粗隆中间偏前1/3处)为进钉点。C型臂X线机透视下，T型手柄连接导针以内偏斜6°方向进针，透视导针位于股骨髓腔内位置合适，近端弹性空心开口站扩髓，扩髓满意后，置入合适直径的防旋髓内主钉，透视确认位置满意后，测深、钻孔，置入长度合适的螺旋刀片锁紧，钻孔拧入远端锁定螺钉，拧入钉螺帽。C型臂X线机透视螺旋刀片位置满意(刀片尖端位于股骨头软骨下<5 mm、尖顶距<25 mm)，彻底止血，生理盐水冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合伤口。

1.2.2 氨甲环酸使用方法 单次用药组：术前(入室后切皮前)给予氨甲环酸注射液(湖南洞庭药业股份有限公司，规格：5 ml/0.5 g)1.0 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中，静脉点滴。重复用药组：分别于术前、术后7 h、术后14 h静脉滴注氨甲环酸注射液1.0 g。常规组：术前静脉滴注等量生理盐水。

1.2.3 术后处理 术后给予疼痛管理(静脉自控镇痛48 h)、抗凝管理(术后6 h开始口服利伐沙班，10 mg/d，连续使用35 d)、运动训练(术后1 d指导床上运动锻炼，拔除引流管后鼓励患者在助行器辅助下进行下床活动)、引流管护理(观察引流量，术后2 d引流量<20 ml/d可拔除引流管)。并注意监测血常规，若血红蛋白<70 g/L时静脉输注红细胞。

1.3 观察指标 观察并比较各组患者的围术期指标，包括：手术时间、总失血量、显性失血量、隐性失血量、术中出血量、术后引流量、输血量、术后住院时间。分别于术前、术后3 d采集静脉血2 ml注入EKTA抗凝试管混匀后上机检测，BC-5000全自动血液细胞分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测血常规，记录并比较各组患者的血红蛋白、红细胞压积。比较各组患者的并发症发生情况，包括：下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)[6]、死亡、肺栓塞、伤口感染、渗液、血肿等。

总失血量(Gross方程)=1 000×总红细胞丢失量/红细胞压积平均值

总红细胞丢失量=血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)+输血量

红细胞压积平均值[7]=(术前红细胞压积+术后红细胞压积)/2

血容量(Nadler方程)[8]=K1×身高(m)3+K2×体质量(kg)+K3(男性：K1=0.366 9，K2=0.032，K3=0.604；女性：K1=0.356，K2=0.033，K3=0.183)

显性失血量=术中失血量+引流量

隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量

2 结果

2.1 各组围术期指标比较 重复用药组总失血量、术后引流量、显性失血量、隐性失血量及术后住院时间均少于单次用药组和常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。单次用药组总失血量、术后引流量、显性失血量、隐性失血量及术后住院时间均少于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。重复用药组输血率低于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；单次用药组与常规组输血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组围术期指标比较

2.2 各组血红蛋白、红细胞压积比较 术后3 d，各组血红蛋白、红细胞压积均较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3 d，重复用药组血红蛋白、红细胞压积高于单次用药组和常规组，且单次用药组血红蛋白、红细胞压积高于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组血红蛋白、红细胞压积比较

2.3 各组围术期并发症发生情况比较 各组均未发生肺栓塞和死亡。3组患者的DVT、伤口感染、渗液、血肿发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组围术期并发症发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

在治疗转子间骨折术式中，PFNA术后隐性失血量明显高于其他手术方式，扩髓过程中髓腔内血窦开放，血液自髓腔内渗出至周围组织间隙，引起术区周围明显瘀斑以及贫血，严重影响术后恢复[9]。氨甲环酸是创伤骨折手术中常用的止血药物，可显著减少围术期失血量，降低伤口并发症发生率。但目前对氨甲环酸的使用频率尚无统一观点，手术开始后机体会迅速启动纤溶机制，在术后6 h左右纤溶效应会达到峰值，术后24 h降至术前水平。氨甲环酸单次剂量用药后，其抗纤溶作用仅可维持7～8 h[10]。因此，单次氨甲环酸静脉应用不足以维持围术期对抗纤溶时程的需求。

胡定等[11]提出在PFNA手术前、术后7 h分别静脉滴注氨甲环酸，结果显示，术后总失血量、隐性失血量较术前单次静脉应用氨甲环酸者明显减少，说明术后追加氨甲环酸可进一步减少围术期出血量，在临床应用具有一定可行性。考虑氨甲环酸单次用药后抗纤溶时程在7 h左右，本研究重复用药组在术前30 min、术后7 h、术后14 h分别静脉滴注氨甲环酸注射液，结果显示，重复用药组的总失血量、术后引流量、显性失血量、隐性失血量均低于单次用药组和常规组(P<0.05)，说明通过术后重复静脉给药可进一步减少股骨转子间骨折患者PFNA围术期失血量。Xie等[12-13]分别于全膝/髋关节置换术的术前，术前和术后3 h，以及术前和术后3 h、6 h静脉推注氨甲环酸，结果发现，术前和术后3 h、6 h应用氨甲环酸患者的总失血量、隐性失血量、术后血红蛋白水平下降幅度最低。Xie等[12-13]研究与本研究均证实术后重复追加氨甲环酸静脉应用，可进一步控制隐性失血，减少围术期失血量，但使用间隔时间存在一定差异性。胡定等[11]认为，单次静脉滴注氨甲环酸可维持有效的血药浓度约7 h，在首次用药7 h后可再次静脉应用氨甲环酸，结果证实该方法增强了氨甲环酸的止血作用。因此，从理论上讲，术后间隔7 h用药1次可维持氨甲环酸有效血药浓度，更符合术后抗纤溶时程的需求。本研究尝试在第2次应用氨甲环酸后7 h再次追加一次氨甲环酸，结果也证实该方法可行。

增加氨甲环酸后是否会增加血栓事件风险尚待验证。本研究术后对所有患者进行下肢静脉血管超声检查，发现重复用药组DVT发生率与其他两组均无差异性，证明术后追加两次氨甲环酸未增加静脉血栓事件风险，具有一定安全性。Zhang等[14]研究报道，在全髋/膝关节置换术围术期重复静脉推注氨甲环酸不增加静脉血栓栓塞发生率。本研究重复用药组术后血红蛋白、红细胞压积均高于单次用药组和常规组(P<0.05)，输血率低于常规组(P<0.05)，说明术后重复静脉应用氨甲环酸可减轻术后贫血程度，减少输血率。PFNA术后贫血的发生与隐性失血有关[15]，增加氨甲环酸使用频率可减轻术后隐性失血和总失血量，因此，失血性贫血程度也明显减轻。

综上所述，在PFNA治疗股骨转子间骨折围术期重复应用氨甲环酸，可减少术后出血量，减轻贫血程度，且不增加并发症发生率，安全有效。