地佐辛联合头皮神经阻滞超前镇痛对开颅手术患者镇痛效果及应激反应影响

陈晓龙，谈世刚，郭 慧，甘国胜，宋晓阳

中部战区总医院 麻醉科，湖北 武汉 430000

开颅手术是临床常见的外科手术之一，术中麻醉方式不当会导致机体颅内压升高，引起强烈的应激反应，甚至危及患者生命[1-2]。因此，合理的麻醉方式对于手术的顺利进行，提高手术的成功率极为重要。头皮神经阻滞是开颅手术常用的麻醉方式，但常有阻滞不全、尺侧效果欠佳等情况[3-4]。超前镇痛是指在伤害性刺激开始之前施用镇痛药物作为预防或减少后续疼痛的手段[5]。阿片类镇痛剂地佐辛是μ-阿片受体和kappa受体混合激动剂-拮抗剂，可发挥较好的镇静、镇痛作用，成瘾性较小，可安全用于超前镇痛、术后镇痛及癌性疼痛的治疗[6]。本研究旨在探讨地佐辛与头皮神经阻滞超前镇痛在开颅手术中的镇痛效果及对患者应激反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年6月至2021年12月于中部战区总医院行开颅手术的108例患者为研究对象。纳入标准：(1)具有开颅手术指征；(2)美国麻醉医师协会(American Standards Association，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级[7]；(3)由同一组医师进行手术操作；(4)患者及家属知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神疾患，无法正常沟通交流者；(2)凝血功能障碍者；(3)合并其他恶性肿瘤者；(4)对本次研究麻醉药物存在禁忌证者；(5)孕妇及哺乳期女性。采用随机数字表法将患者分为A组和B组，每组各54例。A组中，男性32例，女性22例；平均年龄(39.65±3.28)岁；平均体质量指数(23.61±0.82)kg/m2；ASA分级Ⅰ级34例，Ⅱ级20例。B组中，男性34例，女性20例；平均年龄(40.17±4.19)岁；平均体质量指数(23.45±0.77)kg/m2；ASA分级Ⅰ级33例，Ⅱ级21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法 两组患者入院后均行常规检查，择期开颅手术。患者入室后，打开静脉通路，常规监测心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20181106，规格：2 ml∶10 mg，)0.05 mg/kg，丙泊酚(西安力邦制药有限公司，生产批号：20180917，规格：50 ml∶1.0 g)1.0～2.0 mg/kg，舒芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，生产批号：20190124，规格：2 ml∶100 μg)0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵[上药东英(江苏)药业有限公司，生产批号：20190205，规格：5 mg]0.15 mg/kg。麻醉维持：泵注丙泊酚5～8 mg/kg，瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，生产批号：20180922，规格：2 mg)10～15 μg/kg，间断推注顺式阿曲库铵维持肌松，吸入七氟烷0.5%～1.5%。A组在麻醉诱导前静脉注射生理盐水2 ml，于切皮前10 min注射0.5%罗哌卡因(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，生产批号：20180614，规格：10 ml∶100 mg)行耳颞神经、眶上神经、枕大神经、枕小神经神经阻滞。B组则在麻醉诱导前静脉注射地佐辛注射液(南京优科制药有限公司，生产批号：20180512，规格：1 ml∶5 mg)10 mg，于切皮前10 min采用0.5%罗哌卡因注射液行耳颞神经、眶上神经、枕大神经、枕小神经神经阻滞。手术结束后患者戴气管导管返回麻醉恢复室，意识清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标 (1)于清醒拔管后即刻(T0)、术后6 h(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)记录两组患者疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分，评分为0～10分，评分越高，疼痛越强[8]。(2)记录两组患者神经阻滞前(T5)、神经阻滞即刻(T6)、麻醉后10 min(T7)、手术开始后10 min(T8)、手术结束时(T9)时间点的HR、MAP。(3)采集患者T0、T3、T4时的动脉血3 ml，经常规离心处理分离上清液待测。采用放射免疫法检测血清皮质醇(Cor)水平，酶联免疫吸附法测定肾上腺素(epinephrine，E)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)水平，试剂盒均购自深圳晶美生物科技有限公司，严格遵守试剂盒说明书进行操作(生产批号：20170218、20170305)。(4)记录并比较两组患者术中不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点VAS评分比较 B组和A组VAS评分均先升高后降低，且B组T1、T2、T3、T4时VAS评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点VAS评分比较评分/分)

2.2 两组患者不同时间点血流动力学指标比较 A组T6、T7、T8、T9时HR、MAP高于T5时，且呈先升高后降低趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；B组不同时间点HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组T6、T7、T8、T9时HR、MAP低于A组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点血流动力学指标比较

2.3 两组患者不同时间点应激指标比较 两组T3、T4时E、NE、Cor均高于T0时，呈先升高后降低趋势，且B组T3、T4时E、NE、Cor低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点应激指标比较

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 A组发生恶心2例，低血压1例，寒战1例，呕吐1例，不良反应发生率为9.3%(5/54)。B组发生恶心1例，寒战1例，呕吐1例，不良反应发生率为5.6%(3/54)。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

由于全身麻醉苏醒期患者麻醉深度变浅，其自主呼吸意识逐渐恢复，气道处于高应激反应状态，气管导管对黏膜感受器的机械性刺激，可引起机体交感神经系统兴奋增强，继而引发神经-体液-内分泌-代谢等一系列自主性神经反应[9-11]。此外，术后的创伤疼痛、术中低体温、气管导管刺激还可引起机体血流动力学变化，导致颅内压升高，颅内出血风险增加[12]。因此，对于神经外科行开颅手术的患者，控制应激反应、维持血流动力学平稳是麻醉围术期的重点管理之一。头皮神经是导致开颅手术后疼痛的主要神经，随着超声引导神经阻滞技术的发展，手术切皮前应用头皮神经阻滞作为一种安全可靠、无明显不良反应的镇痛方式，已受到越来越多的关注[13-15]。有研究报道，从单一的镇痛模式发展为两种或多种方法或药物联合使用，可以达到更好的镇痛效果[16-17]。地佐辛因其镇痛作用好，呼吸、循环不良反应较少而广泛应用于各类手术的麻醉中[18-19]。

本研究结果显示，B组术后不同时间点的镇痛效果较A组更佳，分析原因为头皮神经阻滞通过阻止伤害性的刺激沿神经纤维传导，延长术后不使用镇痛药物的时间，有效减轻患者术后早期疼痛，对开颅手术患者起到镇痛作用[20]，而地佐辛可通过部分拮抗μ受体，激动κ受体而发挥镇痛作用[21-22]，两者从不同的作用机制出发，发挥协同镇痛作用。本研究中，A组术中血流动力学指标呈现一定波动，而B组血流动力学指标未见显著变化，分析原因可能为地佐辛可在中枢水平产生高强度镇痛作用的同时又不会引起镇静和呼吸抑制，同时还不会产生典型的μ受体依赖，可较好地缓解全身麻醉短效麻醉镇痛作用消失后产生的不适感，有效维持机体血流动力学平稳[23]。有研究报道，术后疼痛可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，进而刺激E、NE、Cor等指标大量分泌，这些指标大量上升可促使抗炎细胞因子和促炎细胞因子比例失调，从而引起过度的应激反应[24]。本研究中，两组患者均产生不同程度的应激反应，但复合麻醉的患者应激反应程度明显更轻，分析原因为地佐辛可以增强阿片类药物镇痛作用，减轻机体对阿片类药物的依赖，继而降低阿片类药物的不良反应，同时，超前镇痛可在手术中的伤害性刺激作用前及时干预，以减轻刺激带来的应激反应[25]。此外，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示两者联合应用的安全性较好。

综上所述，开颅手术患者应用地佐辛联合头皮神经阻滞超前镇痛，镇痛效果明确，可有效降低机体应激反应，安全性较好。