康养中国：健康老龄化视域下养老体系之重构

穆光宗，胡 刚，林进龙

(北京大学 人口研究所，北京 100871)

21世纪是人口老龄化的世纪，沉重的养老难题是老龄化中国一个日趋紧迫的民生问题。能否成功应对人口老龄化及严峻的养老问题，关系到我国第二个百年奋斗目标能否顺利实现，极大地考验国家现代化治理的能力和智慧。健康的老龄化才是成功的老龄化。正如习近平总书记指出，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。(1)《习近平：健康是幸福生活最重要的指标》，中国共产党新闻网，2021年3月24日，http://cpc.people.com.cn/n1/2021/0324/c64094-32059377.html。因此，能否成功应对人口老龄化，很大程度上取决于能否最大限度压缩老年功能残障期和延长人口健康寿命期，减轻养老的个体、家庭和社会负担，转换“长寿风险”为“长寿红利”。老龄问题在不同的历史时空和发展阶段具有不同的特征和表现。“十四五”期间，我国人口老龄化高峰尚未全面到来，人口负担比相对较轻，是前瞻性建立健全中国特色养老体系的机会窗口期。2022年2月7日，国家卫健委等15个部门联合颁布了《“十四五”健康老龄化规划》，就是一个重大举措。规划提出了“主动健康”的新理念，不仅令人耳目一新，而且意义深远。

养老是一个多维的系统性、复杂性工程，不仅是经济社会问题，亦是健康问题。在我国快速的人口老龄化进程中，传统养老体系承受了巨大压力，原有的根植于经济保障视角的狭义养老体系必须及早从健康赋能的角度进行改造和重构。在这个意义上，将健康养老理念全面深刻地融入自我养老、家庭养老和社会养老三支柱养老体系之中恰逢其时，是契合健康中国战略的时代诉求。本文在阐释健康老龄化理念对中国养老体系建设的赋能意义基础上，提出打造康养中国的新“三支柱”养老体系构想。

一、人口老龄化时代的“长寿风险”

现代化进程的演进带来人口死亡率下降和人均寿命延长，加上生育意愿走低和人口出生水平下降引发的少儿人口规模萎缩的影响，人口老龄化已然成为不可逆转的重大人口态势。尽管存在文明进步和历史发展的必然性，但中国人口的加速老龄化亦是某种意义上的自觉选择。[1]中华人民共和国成立初期人口过快增长，20世纪50年代和60年代人口出生高峰的规模效应在几十年后的今天演化成了顶部老龄化的堆积效应，加之中国人口少子老龄化超前于现代化到来，在一定程度上造成了我国人口“未富先老”和“未备先老”。中国的少子老龄化带来了巨大的“长寿风险”，即正常衰老以及不同程度的失能失智带来了沉重的照料负担。

(一)长寿不等同于功能健康

流行病学研究表明，增龄是老年残疾、失能和慢性病发生的一个重要危险因素，反映了人体生理机能和健康素质衰退的不可抗拒性。人口老龄化带来的流行病学和健康模式转变意味着罹患退行性疾病人口的占比和绝对数量将急剧增长。[2]持续快速的人口老龄化进程不可避免地带来了寿命带病期延长，其直接的社会人口学后果就是病苦老龄化现象的涌现。2019年以来新冠疫情的暴发以极其惨重的生命代价证明，一个年龄结构老化的人口群体抵御疾病风险的能力更加脆弱，暴发公共卫生危机的风险亦更大。

目前我国超过1.8亿老年人罹患慢性病，患有一种及以上慢性病的老年人比重高达75%。(2)《超1.8亿老年人患有慢性病我国将全面推进老年健康管理》，新华网，2019年7月31日，http://www.xinhuanet.com/politics/2019-07/31/c_1124822108.htm。根据《中国老年疾病临床多中心报告》(2018)，我国老年住院患者患慢性病的比例超过91.36%，人均患病4.68种。老年共病的发生率为55%～98%。[3]这意味着，到2050年中国罹患慢性病的老年人口规模最高可达5亿。共病导致的失能、失智已成为老年人最大的健康威胁。通过对第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据分析表明，以2015年分年龄失能水平计算，2050年我国失能半失能老年人将超过1亿；有研究指出，当前我国老年人阿尔茨兹海默病(Alzheimer disease；AD)的患病率已上升至4.8% [4]，预计未来十年我国阿尔茨兹海默病患者人数会大幅增长，2030年病患数将超过1600万，是2010年的2.8倍。[5]

随着人口老龄化进程快速推进，我国医疗卫生保障事业发展将面临更大的病苦老龄化压力。因此，未来中国规模超大、速度超快、水平超高的人口老龄化特征决定了“积极应对人口老龄化”国家战略的实施必须以健康老龄化战略为基石和指导方能获得有效推进。尽管我国已建立起基本的医疗卫生保障制度，为老年人疾病风险干预提供了基本的制度支撑，但当前我国养老有效服务供给总量仍明显不足，结构失衡和供需错位问题突出，长期照护体系存在制度性缺失，养老护工人才队伍建设滞后，值得信任的医养护类型养老机构也严重匮乏。这不仅给空巢家庭长期照护带来巨大压力，导致某些老年人的家庭照护质量无法保证[6]，也造成了潜在的庞大的老年群体普遍的“老无所依”的养老焦虑。

(二)长寿不能保障物质富足

由于老年人是疾病多发群体和医疗负担的主要群体，因而其对护理照料和医疗费用负担的需求也比其他年龄组人口更高，农村老年人由于大病医疗和健康受损则更易陷入贫困。贫困通常与疾病联系密切并通过相互作用剥夺人们的正常生产和生活能力。[7]贫病老年人一旦陷入“因老致贫致病，因病致贫返贫”的恶性循环，便会深受高医疗服务价格与低经济承受能力的羁绊。[8]2015年，我国因病致贫返贫占比超过40%，居所有致贫因素首位。(3)《卫计委：因病致贫、返贫将长期存在需“靶向治疗”》，央视网，2017年4月21日，http://news.cctv.com/2017/04/21/ARTIMutulyoOyzG8d7aE9AKz170421.shtm。这一现象在农村尤为突出，农村老年人由于存在过度劳动、营养不良和健康素养缺乏等问题，叠加城乡医疗资源分配不均的影响，最有可能受到“贫病交加”问题的侵扰。

当前，我国脱贫攻坚战取得全面胜利，即使低收入的老年人群体也能够保证温饱的基本生活需求。但“民生保障存在短板，社会治理还有弱项”(4)《中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议公报》，新华网，2020年10月29日，http://www.xinhuanet.com/2020-10/29/c_1126674147.htm。，因病致贫与扶贫减贫的矛盾仍然突出。绝大多数老年人一旦丧失日常生活活动能力(Activity of Daily Living;ADL)，其收入水平并不足以支撑市场提供的养老服务，最终只能依靠家庭支持、政府经济补助和社会福利救助。[9]快速持续的人口老龄化进程可能放大疾病、贫困与养老之间的矛盾冲突，果真如此，未来中国的养老负担将不堪设想、难以承受。

(三)长寿可能带来照料困境和辱寿困境

“寿则多辱”是老年人口长寿化带来的对孝亲敬老传统文化的一大冲击。[10]伴随着人口老龄化推进以及家庭制度变迁、社会结构和价值观念转型，中国虐待老人的社会现象并不鲜见。“老年虐待”分为两种情况：一种是显性虐待，另一种是隐性虐待。前者指家庭成员、家政服务人员等照料者对老年人有意实施的伤害老年人身心健康的虐待行为，如殴打、辱骂甚至谋杀；后者指照料人员不能保障老年人的人格尊严和生存需要，如不给老人吃饱，不给好脸色，实施冷暴力，照料得无心无爱。此外，“寿则多辱”也可能源于被时代“抛弃”，如陷入“网络主体困顿”的信息孤岛而无能为力。(5)参见郅玉玲、李一《“网络主体困顿”:网络社会生活的隐性风险探析》，《西南民族大学学报(人文社会科学版)》，2021 年第8期；刘艺、谢文凯《老年人数字技能与主观幸福感——基于CSS2019数据的实证分析》，《扬州大学学报(人文社会科学版)》，2021年第5期。病苦性侮辱和人格性侮辱共同筑成了当前中国的“辱寿困境”，对“有尊严地老化”(6)“有尊严地老化”是指在人类生命老化的过程中，老年人能够保持身体活动、人格、意志和话语某种程度上的自由和独立，尽量减少对他人的日常生活依赖，也能够成功摆脱来自别人对其身体和精神的控制。和养老事业发展构成了重大挑战。

保持生活自理能力和功能健康相对完好是“有尊严地老化”的生命底线，老年痴呆、认知障碍、自我保护能力差和反抗能力低等健康受损情况都是遭致“辱寿”困境的重要个体因素，医疗体系健全和敬老风尚则是成功老龄化的社会保护。除非初级卫生保健、社会服务部门重视和具备处理虐老问题能力(7)《认识虐待老年人问题世界日》，联合国，https://www.un.org/zh/observances/elder-abuse-awareness-day。，否则“老有所尊”就无法实现，老龄事业发展也缺乏人道关怀。

(四)少子化加剧长寿风险

少子化作为驱动中国人口老龄化的另一重要力量，与长寿化形成了撕裂我国养老人力资源的对抗性人口态势。人口两极运动的后果，在家庭养老层面表现为家庭规模小型化、结构核心化、代际失衡化和养老功能弱化；在社会养老层面表现为少儿人口规模萎缩、青壮年人口赤字和劳动力不足，对社会创造力和劳动生产率形成负面影响，不利于社会养老资本的积累。

随着少子老龄化的加剧，我国养老人力资源短缺将逐步放大。国家统计局数据显示，1982年我国每100名15～64岁劳动年龄人口只需负担8位老年人，2020年这一比例上升至19.7%，同期平均家庭户规模则从4.43人/户降到2.62人/户。妇女是提供养老服务的主力，然而我国女性老年人的规模、占比和高龄化趋势要明显快于男性老年人。根据联合国预测，21世纪中叶我国将形成平均2个女性劳动力对应3个老年人的局面。[11]这些数据表明我国养老人力资源将长期面临匮乏的困境。

总之，人口长寿化“给生命以岁月”的同时，也带来了一些值得关注的养老问题，包括：从老年人功能健康衰退到影响其生活自理和自我照料的能力，从加重老年人医疗卫生保健负担到影响其经济承受能力，从辱寿屈尊到影响老年人的精神福祉，从而放大了生活照料、经济支持和精神赡养多重维度的养老难度。而人口少子化作为底部老龄化的驱动力量，也从源头上影响着我国养老人力资源的增量发展。因此，未来中国巨大的人口老龄化压力、加剧的长寿风险和贫困的脆弱性风险等交织叠加，势必对我国养老民生构成重大挑战。在这种背景下，实现“健康老龄化”和开掘老年人口的健康红利成为中国养老问题治理的上策之选。其应对之道，就是从健康老龄化视域出发及时重构与赋能中国特色的“自我养老—家庭养老—社会养老”三位一体的养老体系，以实现成功老龄化。

二、健康老龄化理念融入养老体系建设的意义

(一)健康老龄化的新认识

健康老龄化(Healthy aging)这一理念和战略构想是世界卫生组织(World Health Organization;简称WHO)于1990年在哥本哈根会议上首先提出的。1992年，第47届联合国大会特别全体会议形成决议《1992至2001年解决人口老龄问题的全球奋斗目标》，强调健康老龄化的重要性。1993年，第15届老年学世界大会将主题定为“科学为健康的老龄化服务”。此后，“健康老龄化”成为国际关注的热点。近年来，人们对“健康老龄化”的认识不断深化。2015年，WHO发布的《关于老龄化和健康的全球报告》从功能角度出发将“健康老龄化”定义为“发展和维持老年健康福祉生活(Well-being)所需的功能发挥(Functional ability)的过程”，其中功能发挥是指个体与环境的结合及其相互作用，包括使个体能够按照自身观念、偏好来生活和行动的相关健康因素。这一定义此后得到了确认和传播，包括2016年世界卫生大会通过的《2016-2020年老龄化与健康全球战略和行动计划——建设每个人都能健康长寿的世界》和2021年WHO发布的《健康老龄化十年：基线报告》。无疑，“健康老龄化”已成为全球应对人口老龄化的重要理念和战略思想。

参照“健康老龄化”的概念演变和国际社会的最新认识，我们尝试将“健康老龄化”理解为：个体与环境结合并互动，最终在老年期能按自身意愿持续健康幸福生活的过程。图1展示了这一概念框架：

图1 健康老龄化的概念框架注：根据WHO历次报告整理绘制。

内在能力针对个体而言是一个多维叠加的概念，指个体在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力的组合。组成个体生活背景的外部因素，包括家庭及其所处的社区环境和宏观的社会环境。环境中同时存在不同维度，既有实体意义的建筑环境和生态环境，也有抽象意义的人际关系、态度、价值和社会政策等，这些都属于外部环境的概念范畴。

个体内在能力的强弱，无法直接决定老年人是否可以按照自身意愿完成他们认为重要的事情。这是因为还有环境的影响，环境可以给予老年人维持健康功能状态支持，也可能形成阻碍。WHO将个体内在能力与环境的相互作用称之为功能发挥，而健康老龄化就是要不断提升和维持功能发挥，从而保障老年期福祉的动态过程。

(二)健康老龄化的主要理论

健康老龄化的理论内涵十分丰富，主要包括疾病扩张/压缩/动态平衡假说、需求层次理论、生命历程理论和生态系统理论。

1. 疾病扩张/压缩/动态平衡假说

疾病扩张、压缩和动态平衡假说启示我们健康老龄化是提高老年期生命质量的动态过程。随着世界范围内多数国家人均预期寿命的快速提高，人们不再满足于生命长度的简单延拓，同时也关注生命质量的提升。为了探究人们在额外增加的余寿中是在健康中度过，还是在疾病/残疾中熬过，学者们于20世纪80年代提出了疾病扩张(expansion of morbidity)、疾病压缩(compression of morbidity)和疾病动态平衡(dynamic equilibrium of morbidity)三种假说。三种假说可以从理论层面分析人口健康状况的发展态势，以此为依据制定医疗卫生和养老保障政策。[12]

疾病扩张假说是指随着医疗技术的发展与进步，人口死亡率降低导致预期寿命延长，但与死亡率降低的幅度相比，患病率的降低程度微乎其微，这就导致了人口带病或带残预期寿命延长。基于此，疾病压缩假说提出通过健康的生活方式或社会支持途径推迟疾病及残疾的发生，从而压缩人类带病或带残的生存时间，延长健康预期寿命。动态平衡假说介于疾病扩张和疾病压缩假说之间，认为医疗干预措施或者健康生活方式可以延缓慢性病和残疾的发生进程，减轻疾病的严重程度，延长寿命带病期，造成严重疾病带病期和带残期相对保持不变。

以预期寿命、带病/带残预期寿命以及健康预期寿命为视角，人们一直在探索不同人群的健康变化规律以及影响因素，以期通过一些干预手段达到延长寿命的同时压缩功能障碍期。健康老龄化正是基于这一目标力求规避疾病扩张假说和疾病动态平衡假说，通过公共卫生和医疗手段的不断提升与完善，改善生活方式，进而实现疾病压缩假说，提升老年期的生命质量。

2. 需求层次理论

需求层次理论表明健康老龄化是老年人个体老化的需要。人们需要动力实现某些需要，而且人在每一个时期的需求优先级别不同，其他需求则依附于优先需求。马斯洛将人的需求由低到高分成生理需求、安全需求、归属与爱、尊重需求和自我实现五个层次，认为需求是逐级形成并得到满足的。[13]

在老年个体生命老化的过程中，老年人五个层次的需求在不断变化，按照自己的意愿、偏好来生活和行动既是老年人的需要，也是老年人的基本权利。“健康老龄化”的核心理念是希望老年人在增龄的过程中不断发展和维持满足这些需要的能力。基于这种需要，健康老龄化的理想模型应该是“增龄”与“减龄”(8)减龄分为生理减龄和心理减龄。前者指个体组织结构和生理功能的衰老程度延缓，表现为身体素质提高和外表容貌保持年轻状态；后者指保持年轻的心理状态。的完美结合，即“长生不老”至生命的最后一刻。健康老龄化之所以成为应对老龄化的重要指导思想，就是因为它顺应了老年人个体健康老化的需求，从个体的生理健康、心理健康、社会参与到环境支持，无一不是在保障老年期的生命尊严与养老需求。

3. 生命历程理论

生命历程(Life course)理论提示健康老龄化是伴随个体一生的发展过程。生命历程理论始于20世纪初芝加哥学派针对美国社会变迁引起的社会问题的研究，即把人置于历史生活阶段和当时的生活背景来考察，强调不同生活事件发生的不同时机与个体之间的相互联系，重视个体角色在塑造他们自己生活中的作用。[14](PP.11-34)根据生命历程理论，可以从多个视角和维度观测个体事件的“因果关系”。一方面，个体的发展和老化贯穿于整个生命历程，老年时期的状态通常与生命的早期阶段有一定关联；另一方面，由于同一时期不同人群处于不同年龄段或接触生活环境的时间顺序不同，因此同一社会环境对他们产生的影响是不同的。

要而言之，生命个体处于具体而复杂的社会关系中，生命历程中的生活事件也具备相互关联的社会属性，但个体可以通过自己的行为和选择，构建自己独特的生命历程。无论从内在能力来看，还是从环境因素来说，健康老龄化都无法脱离伴随个体一生的生命历程视角。

4. 生态系统理论

生态系统理论(Ecological Systems Theory)表明健康老龄化是个体与环境融合互动的结果。生态系统理论是美国心理学家布朗芬布伦纳(Urie Bronfenbrenner)提出的个体发展模型，强调个体与所处环境系统的相互作用。从直接关系到生存、发展需要的个人和家庭的微观生活系统，到未必直接参与其中但能对个体生活产生一定影响的间接外层社会系统，再到社会文化、意识形态等无形的宏观系统，叠加时间维度的时间系统，个体嵌套在时间和空间的各个系统中，与环境的双向作用是一种动态的变化过程。随着个体不同生命阶段的到来，其所处的环境系统也在发生变化，从而对个体的发展产生一定的影响。

在老龄化日益严重的当今社会，我们越来越关注老年人口的健康问题，期待人们都能在老年期过上健康幸福的晚年生活，缩短“辱寿”期。健康老龄化概念的个体内在能力和环境的互动过程，与生态系统理论的发展模型相契合。老年人本身作为兼具生物属性、心理属性和社会属性的个体就是一个微观环境。在这个微观环境内部因素的相互作用下，老年人首先要发展和维护一定的生理、心理和社会功能，使其获得健康的生活。如果把老年期的健康幸福生活视为因变量的话，那么老年人本身及其所处的家庭、社区、城市、国家以及时代、文化等多维环境都是自变量。所以，健康老龄化就是要追求一种“内稳态”和“外稳态”的持续优化与结合。

(三)健康老龄化须全面赋能中国养老体系

全方位推进健康老龄化的主旨是希望养老体系的功能得到全面提升。养老体系是指提供养老服务的一系列形式、方法和方式，按照“养老支持力”的不同可以分为自我养老、家庭养老和社会养老。我国“未富先老”的社会现实，决定了我国不可能单纯实行家庭养老，也不可单方面依靠社会养老，更难实现全面的自我养老，而是需要“整合养老”。

1.健康老龄化支撑自我养老，确保底线尊严

树立健康老龄化的全生命历程和全人口的视角是完全必要的。健康老龄化首先是从个体角度来说的，是对自我养老能力赋能。从全生命历程视角看，健康老龄化有两个阶段：一个是前老年期的隐性过程(健康储备)，一个是进入老年期的显性过程(功能发挥)；从全人口视角看，健康老龄化理念和战略不仅仅对当今老年人群(过去的年轻人)有现实意义，对年轻人口(未来的老年人)也颇有指导价值。

在自我养老模式中，最为主要的是健康所能提供的能力保障。在老年的某个阶段(比如低龄老年期)，经济支持、生活照料和精神慰藉都不依赖或较少依赖外界，当其中的某些需求不能自我满足时，还可以利用自己积累的生活资源与外界进行交换。“功能健康”可以确保老年人独立，减少老年期对他人的依赖，从而保证老年人生存的“底线尊严”——避免全面失能的辱寿困境，这对空巢老人特别是独居老人维系基本的人格尊严意义非凡。那种“活到老亦健康到老”的健康老龄化过程值得追求。在中国文化的图谱中，康宁是“五福”之一。长寿的意义和功用是健康赋予的，没有功能健康支持的长寿某种意义上是苦寿和辱寿。所以，健康老龄化是老年赋能过程，是抵御老年丧失风险的必要手段，是老年期难得的“老年获得”。毫无疑问，健康老龄化是“有备而老”人生策略最重要的准备，这种养老能力准备之重要性理应在其他养老资源准备之上。

2. 健康老龄化护航家庭养老，避免照料困局

中国传统的家庭养老是一种“反哺式”养老模式，以家庭为单位，以血缘或亲情为纽带，由家庭成员对老年人提供赡养和照料支持，这种模式可以总结为“子女供养，或老伴供养，或亲属供养”[15]。中国传统的家本位观念决定了家庭养老长期以来都是历代中国人首选、普选的养老模式，也是我国养老问题得以解决的文化优势。

老年人的内在能力及其与环境融合和互动过程中的功能发挥是健康老龄化的核心内容。健康老龄化对家庭养老模式的赋能意义，首先在于要求家庭环境在支持老年人功能发挥上发挥重要作用。亦即，家庭养老不能“善意”或者“无意”剥夺老年人的自主能力，而是要增进和发挥老年人的生活能力——活到老、学到老和干到老的信念就包含着“不知老之将至”的人生智慧和“烈士暮年，壮心不已”的人生勇气。

随着社会的发展、人口流动的加剧以及居住偏好的变化，大量成年子女与父母分开居住，使得这些家庭中由年轻人向老年人提供的生活照料与精神慰藉名存实亡。健康养老的理念提醒人们关注当前空巢养老与居家环境的关系问题，其优劣好坏直接关系到老年人能否安养及其生存质量。在事业与家庭、养老与养小、异地与同城等矛盾与选择面前，年轻人往往分身乏术、力不从心，这意味着将来新一代独生子女需要承担的养老重负不堪设想，而父母一代若能健康老化就从根本上缓解这一危机。健康老化的理想状态下，老年人甚至可以将对成年子女的依赖逆转为对孙辈的照顾和对年轻人的解压。

3.健康老龄化助力社会养老，节约养老资源

社会健康养老，小而言之是社区环境的适老，大而论之是社会文化的助老。譬如，完善居家社区养老服务以及社区公共养老设施，以便老年人安全居住、正常出行、医养融合和社会参与，都是社会层面健康养老的应有之义。

在当前我国家庭养老功能弱化、外移和替代背景下，社会养老对老龄问题治理起着至关重要的作用。社会养老力量可以区分为政府的力量(比如养老保障制度、医疗保险、社会福利和救助)、市场的力量(比如养老产业、老年产品和养老服务)以及社会组织的力量(比如志愿服务和互助养老)。当前，我国社会养老面临着多重挑战。首先，政府从提供养老服务的主体位置让位于市场，担负起养老规则制定者和养老事业引领者的角色；其次，在市场方面，养老产业及其服务产品有效供给不足或者供需错位，无法完全回应老年人的养老服务需求。[16]最后，民间社会参与不够充分，基层养老基础比较薄弱。

健康老龄化赋权社会养老的意义在于，一方面以老年人的健康生活为目标，完善并优化公共卫生体系、医养体系的布局，在政府、市场和民间团体层面对老龄事业的顶层设计、养老资源配置、养老政策制定和养老相关部门的联动机制等环节产生重要影响，从而提升政府应对老龄化的能力，并引领市场和民间力量高效融入这一进程中；另一方面，健康老龄化的推进过程关注个体的全方位健康状况，专业的心理疏导、丰富的文化活动以及全面的社会支持都会提升老年人的精神富足程度，降低个体对家庭、家庭对社会的依赖程度，从而缓解老龄化对社会养老资源供给侧带来的挑战。

三、中国康养体系之构建

健康老龄化的实现包括自我赋能与环境支持两个维度，这决定了构建中国特色健康养老体系过程中既要承认自我养老的可贵价值和无限潜能，又要看到家庭养老和社会养老两大角色在维持和发挥老年功能上的不可替代作用。在健康老龄化的理论框架中，家庭和社会两大支柱性力量分别构成养老体系的基础和保障，并为老年人的自我建设和自我发展[17]提供家庭与社会的环境支持，积极能动的自我养老反过来则有利于减轻家庭的养老负担并优化社会的资源配置，最终通过老年人个体内在能力的提升和所处环境的持续优化及其互动共同构筑了一个具备健康老龄化意义的养老体系。这意味着，将健康老龄化理念全面融入养老体系，不仅是国家战略，而且是家庭战略与人生战略。为此，本文创造性地提出构建健康养老三支柱体系，以及打造养老责任共同体的观点，图2简明扼要地展示了这一理论框架的内涵。

图2 健康老龄化视角下中国养老体系设计

(一)以自我养老为标杆，鼓励和倡导健康老化

“给岁月以生命”赋予自我养老以积极内涵。在人口大转型时代，孤独终老似乎是大多数中国人的宿命，所以鼓励中国人投入自我积极、刚健有为的健康老龄化大潮之中具有重要意义。这要求每一个个体强化健康老化的主体责任，以自我赋能抵御老年失能，不断升华自我养老的能力层级。

1.强化健康老化的自我责任意识

健康的身体和良好的适老状态是自我养老的生命活力基础。然而“过劳”时代[18]，长期的职场压力、主动和被动加班、久坐少动、不规律作息以及不健康饮食，正在透支年轻一代的身体健康，一些曾经被认为是老年人专属疾病的发病规律正呈现出年轻化、低龄化的趋势。不绝于耳的年轻人猝死、罹患绝症的噩耗，让人不禁为新生代人口未来可见的病苦老龄化、长期照料负担以及大面积养老人道主义问题(老难善终)而深深担忧。

健康老龄化意义的自我养老首先要求个体牢固树立自己是维护自身健康的第一责任人的意识，强化健康老化的自我责任。从医学角度看，个体免疫力低、抵抗力差以及精神状况不好等均是重要的协同致病因素。这意味着，健康促进目标只有指向个体生活和行为方式，战略顶层设计才能有效回应人民群众的健康福祉需求，最终实现“给岁月以生命”的独立而有尊严的自我养老。

2.塑造健康生活方式与行为习惯

个人的养老责任就是要保持健康有规律的生活方式，做到世界卫生组织提倡的合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡。从生命历程增龄视角看，老年期的健康状况在某种程度上是生命早期生理功能状态的延伸与转化。因此，人们可以通过早期健康管理将疾病预防和干预窗口前移，以增强生命后期的健康储备，从而践行生命个体健康老化历程。

对年轻人来说，首先要拒绝以生命和健康换名利的“透支”方式，保持正常工作节奏和作息规律。降低情绪压力，注重饮食健康，减少加班赶点的“被动”熬夜，更要避免游戏、电玩和追剧等造成的“主动”熬夜，以期增强健康储备，最大限度延长健康功能期，减轻未来中国自我养老压力。对老年人来说，则要合理膳食，改善营养状况；定期参加健康体检，自主管理慢性病和安全用药；规律运动，加强锻炼，延缓肌肉衰减和强健骨骼力量；积极参与社会交往，预防精神障碍和心理问题，避免失智、失能。最终，努力推迟疾病和残疾的发生，压缩寿命残病期，夯实自我养老的健康基础。

3.增强老年健康储备与产出转换

自我康养一方面在于增强健康储备，另一方面则在于通过开掘自身的健康人力资本而提升养老的生活水平和生命质量。自我康养的物质基础是通过退而不休，如再就业和社会参与，换取劳动报酬或者愉悦的精神收益，塑造积极的老年形象，提升老年人地位和社会影响力，最终实现生产性老龄化。

新公布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》明确规定，按照“小步调整、弹性实施、分类推进、统筹兼顾”等原则，逐步延迟法定退休年龄，这对挖掘老年人口红利是一个利好信号。在未来，除了要进一步明确延迟退休的细则，还应当出台一系列政策支持老年人才自主创业，杜绝年龄歧视，推崇能力本位。帮助健康允许且有工作愿望的老年人参与社会发展，依法保障其合法的劳动权益，使之顺利地将健康人力资本转换为社会财富。健康还意味着老年人可以积极参与社会治理格局的创新[19]，一些地方正在探索的低龄老人照料高龄老人、健康老人照顾失能老人的志愿服务模式(时间银行劳务储蓄)就是一种有益的尝试。未来可以升级老年人融入小社区、服务大社会等诸多创新方式，实现老年人的互助养老，进一步释放老年健康资本的正外部性。

(二)以家庭养老为基础，巩固和弘扬养老传统

基于中国国情和文化传统，有必要确认家庭养老在我国康养体系中的基础地位，重新审视家庭的康养功能和精神赡养之作用，发扬家庭养老“血浓于水”的传统优势，结合社区助老，加强家庭养老的内涵建设和非经济功能，努力探索现代化、智能化、居家化的家庭养老新模式，为老年人的健康老化提供最大效能的家庭支持。

1.打造健康宜居适老的家庭居所

宜居的生活环境不但能预防事故和疾病，防止精神和身体功能减退、恶化，同时还能提升老年人的独立生活能力。因此，居家环境是否宜居、便利和适老，直接关系到老年人的健康、尊严和福祉。从健康老化的诉求出发，老年人的居家环境应满足多维健康需求，如视觉方面的室内光照强度及灯光色彩；听觉方面的室内外防噪音措施及效果；身体平衡方面的室内外扶手、防滑、坡道等设施；急救方面的人员、药品、器具等；医疗保障方面的医疗资源可及性；临终需求方面的舒缓医疗、安宁疗护和临终关怀等。

当前，我国居民住宅的适老化程度普遍较低，旧宅改造相对滞后，市场开发明显不足，对老年人在地和居家养老较为不利。[20]为此，一方面要推进社区公共设施的适老化改造，强化老年人居住区的无障碍通行，因地制宜加装楼道电梯，积极引导老年人家庭改造住宅设施，特别考虑老年人的紧急援助、地面防滑、日间照料和文体活动等基本需求，对失能老人居家环境的适老化改造国家予以一定帮助；另一方面，对新建住宅项目，应当严格规范无障碍环境建设，同步规划涉老公共服务设施，将公共交通、商业设施(如商场和药店)、康养医护和社区保健中心建设在老年人的步行范围，积极开发和利用信息传感、智能遥控、升降床板和座椅等居家智慧养老技术，打造老年宜居便利环境。

2.细化和升级老年人家庭健康照料

家庭在养老的责任上不能仅作为空间意义上的“巢”而存在，还应当真正实践“幸福生活之家”的含义。家庭要细化和升级对老年人的健康照料，重视老年人的身体健康、精神健康和社会功能健康。

首先在身体健康方面，家庭成员要为老年人提供或者购买定期的体检、诊疗、护理和康复服务，根据老年人生活自理能力提供活力型老人、依赖型老人和护理型老人的个性化服务和多样化服务。对于依赖型和护理型老人，要为之提供保洁、洗浴和出行等服务。其次在心理健康方面，家庭成员要根据老年生命历程，比如退休适应期、功能障碍期和生命临终期等，提供不同意义的生活陪伴、关怀慰藉和精神交流。最后在社会适应方面，家庭成员要重视老年人的发展需求，不能简单地将老年人群看作是一个完全需要照料的群体。作为发展的独立个体，老年人也需要与时俱进地融入社会和发挥余热，家庭应帮助老年人培养与发展兴趣、巩固与提升认知能力，在老年人价值实现等再社会化活动中起到关键的支持作用，最终同步实现老年人健康发展和价值发展。

3.以孝亲家风建设确保亲子健康关怀

当今社会，越来越多的年轻人“为自己而活”。在赡养父母方面，认为给钱、请保姆照料、买贵的保健品和衣物就是孝敬；而另一些老年人则“为(孙)子女而活”，怕打扰子女的幸福。两者交织一起，恰恰反映了一些家庭的“孝文化缺位”现象。事实上，无形的家风环境亦是老年人功能正常发挥和健康老化的重要支持力量。老年权威的失落具体表现在家庭内部声音的否定、家庭关怀重心的向下倾斜、资源控制能力的下降和老年人决策权力的缩小上[21]，这就要求家庭构建孝亲敬老家风，避免老年地位边缘化和外致性人格侮辱。

对中国社会而言，家庭康养离不开孝文化的支撑。但是，这里的孝文化不应当局限在物质供养的“孝”，而应当把对老年人的健康关怀融入孝文化当中。既要关注老年人的物质生活，又要关注老年人的身心健康。在外奋斗的年轻子女应常回家看看，多点亲情陪伴，用真情实意温暖空巢父母，以情感关怀老年父母的身心健康，用实际行动帮助老年人去孤独化，使健康老化与孝文化相辅相成，促进家庭养老质量的提高。

(三)以社会养老为保障，培育健康养老生态

社会养老的实质即养老社会化，是家庭养老职能的某种外移。从健康老龄化视角看，可以从人口健康促进的公益性、福利性和商业性角度将社会养老分为建设健康环境、完善健康保障和发展健康产业“三驾马车”，分别对应养老职能的社会化、养老保障的制度化和养老服务的社会化。一言以蔽之，打造老年友好型社会与构建健康养老文化、体系和环境相得益彰，共生共荣。

1. 打造适老化无障碍的社会环境

传统观点认为，社会养老的公益性体现在以纯公共物品或准公共物品形式为老年人提供基本养老服务。但从健康老龄化理念出发，则需承认养老职能的社会化不应局限在养老服务本身，而应当从支持老年人活跃老化(Active ageing)的社会环境角度进行设计。一个健康适老的社会环境包括了良好的健康教育、发达的公共卫生体系、适老的公共空间以及绿色的生态环境。

在健康教育方面，要加大健康老龄化理念的宣传力度，引导基层社区、学校和企事业单位开展关于疾病预防和健康促进的公益讲座，特别是加强老年人自身及其家庭成员所在社区的健康教育，普及老年医疗保健知识。在公共卫生方面，要将医疗卫生和保健工作的重点从临床疾病治疗转移到公共卫生和健康促进上来；建立以居民为目标、以社区为单位的全人口健康实时监测系统，以此规划全人口和全生命周期的公共卫生产品供给。在公共场所方面，要完善道路基本设施，对楼道进行防滑改造；增设公共卫生间扶手；设置地铁出入口电梯和无障碍通道；增加晒太阳和体育锻炼的广场；增置老年活动室，等等。在生态环境方面，要加强环境与健康监测，免费或者高额补贴农村和“城中村”地区的贫病老年人家庭的户厕改造。最终，通过将健康老龄化理念深度融入“健康中国”战略，打造一个全方位、全人口、全生命历程的不分年龄、人人共享的社会养老环境。

2. 完善健康保障与医养护救助体系

从现实来看，农村和落后地区的贫病、鳏寡和失独老年人的健康风险最大，面临的收入保障、健康医疗服务和无障碍环境改造的需求最为强烈，但兜底性质、统一划定的公共养老保险制度并不能很好地保障多层次的养老需求，而理想化的企业或职业年金保障和商业养老保险更与他们的现实情况脱钩。因此，基于社会养老的福利性和公益性，健康老龄化要求健全养老和医疗卫生保障制度，完善健康保障和社会救助福利体系，以实现社会健康养老保障的制度化、长期化和稳定化。

具体来说，可以进一步提高贫病等弱势老年群体的基本养老保障水平，同时继续完善基本医疗保险制度和实施长期护理保险制度，为老年人提供更加健全完备的医疗卫生和健康照护服务。尤其是长期护理保险制度是实现健康老龄化的重要举措，未来实践层面可以引入民间资本，形成业务统一标准，优先保障失能和残疾的老年人，在此基础上逐步扩大参保对象的范围，加快从试点走向全国。最后，还应丰富老年人照顾服务项目，完善独生子女家庭的老年人特殊扶助制度，健全高龄、贫困和失能老年人的医疗补贴和生活补助制度，健全老年人社会救助福利体系。

3.支持和引导医护康养行业整合发展

老年人的健康需求和医养护需求是多维多样的。医护康养行业的整合发展，有利于集结老年人的医疗、护理、康复和照料服务于一体，全面回应老年人健康老龄化的积极需求，理应被视作是对社会养老力量的重要补充。然而，当前我国的医护康养整合产业，面临着市场有效需求有限、养老机构缺乏医疗资质、经营成本过高和“医保限额”等政策限制的挑战，特别是农村地区和基层社区的小中型医疗护理和养老机构可对接的资源有限，无法真正满足老年人健康老化的需求。

为此，现阶段不宜提倡中小规模医疗和养老机构走嵌套发展模式。一方面是经营成本过高，多数老年人无法负担高额的医养成本，另一方面是专业的护理人才队伍建设严重滞后，市场环境仍不健全，应当重点推广基层社区与有关医疗部门合作发展的模式，同时完善相应监督评估机制，避免形式主义。未来随着我国养老产业发展完善，以及市场对老年群体需求进一步细分，可以发展更多类型的医护康养结合产业，实现医护康养资源的优化配置和整合发展，进一步提升老年人的健康福祉。

最后本文想要重申的是，老年个体的身心健康和社会功能是最重要的养老资源和养老能力，如何保护与提高健康养老能力是应对人口老龄化关键中的关键、基础中的基础。从健康老龄化视角设计中国养老体系是一种超前的战略预警式顶层设计，我们重新定义了自我健康养老、家庭健康养老和社会健康养老三支柱的深刻内涵，强调了全生命历程、全人口和全方位三个具体视角。如果说自我养老在康养体系中发挥的是主体性作用，那么家庭养老发挥的就是基础性作用，而社会养老发挥的则是支撑性作用。如果再回到本文最初关于少子老龄化时代的“长寿风险”论述，将目光投向未来中国超大、超高、超快和超前的人口老龄化的长期挑战上来，健康老龄化视域下中国养老体系重构和扩建之重要性和紧迫性便呼之欲出了。