青少年抑郁症风险预测模型的构建及验证

2022-05-13侯佳璐康凤英程俊香杜小梅

护理研究 2022年9期

侯佳璐，康凤英，赵娟，程俊香，杜小梅，焦玉

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.长治医学院

抑郁症(major depressive disorder,MDD)又称抑郁障碍，是一种临床常见的心理疾病，以情绪持续低落和对生活失去兴趣为核心症状，同时可伴有认知、睡眠、食欲、体重变化或自杀、自残等症状表现[1]。抑郁障碍已经成为10～19 岁青少年致病和致残的首要原因，占全球疾病负担的5.7%（10～14岁）和9.9%（15～19岁）[2]。刘福荣等[3]进行中学生抑郁症状检出率的Meta 分析，结果显示，抑郁症状总检出率为28.4%。抑郁症是一种高负担的疾病，需要长期的药物治疗和心理干预，治疗难度大且周期长，不仅会影响青少年个人的学习、生活和人际交往，而且其治疗也给社会及家庭带来极大的精神及经济负担。鉴于青少年抑郁症的高发率和难治愈率，如何在抑郁症发生前就将高抑郁风险的青少年识别出来，成为国内外青少年抑郁症研究的一个热点问题[4]。目前，国内大量青少年抑郁症危险因素的研究表明，女性、家族精神疾病史、父母婚姻状况、童年创伤、学习成绩、不健康的生活方式等是青少年抑郁症的危险因素，但尚未检索到相关研究将这些危险因素进行量化进行青少年抑郁症发病风险的预测，因此有必要积极探索符合青少年抑郁症发病特点的预测工具。本研究基于病例对照研究探讨青少年抑郁症的危险因素，并建立青少年抑郁症风险预测模型，以期为发现青少年抑郁症高危人群提供有效的评估方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021 年3 月—6 月某三级甲等医院精神卫生科门诊及住院部的青少年抑郁症病人196 例和学校、年龄相匹配的健康青少年197 人为建模组；2021年7 月—8 月某三级甲等医院门诊及住院部的青少年抑郁症病人59 例和学校、年龄相匹配的健康青少年60 人作为验证组，根据是否患抑郁症将其分为抑郁组和对照组。抑郁症病人纳入标准：①年龄10～19岁；②符合《国际疾病分类(第10 版)》(ICD-10)抑郁障碍诊断标准的、门诊及住院48 h 内青少年抑郁症病人；③读写功能正常，无沟通障碍者；④病人及家属均自愿参加并愿意配合相关调查者。健康青少年纳入标准：①年龄10～19 岁；②目前精神状况良好，既往无精神病史；③无严重躯体疾病；④知情同意者；⑤抑郁自评量表（SDS）评分＜50 分者。抑郁症病人排除标准：①由于器质性病变引起的抑郁症，有其他精神病史者；②严重躯体疾病者。健康青少年排除标准：不愿配合参加调查者。通过文献分析法查阅国内外数据库中关于青少年抑郁症影响因素的相关文献，并结合专家意见和临床实践，总结了20 个青少年抑郁症的影响因素。根据病例对照研究的样本量估算公式[5]，其中p0=25%，p1=1.375，OR=2.5，设α=0.05（双侧），β=0.10，考虑10%～20%的失访，计算得出最小样本量110 例。故至少需要抑郁症病人110 例和对照110 人作为建模组，按建模组与验证组7∶3 的比例计算[6]，得出验证组至少需要抑郁症病人48例与对照48人。本研究已通过山西医科大学第一医院伦理委员会审查（批号：2021 年伦理字号K060）。

1.2 方法

1.2.1 评估工具依据前期初步总结的20 个影响因素来选定研究工具，分别评估青少年个体的情绪、认知、行为、家庭、社会、特殊事件6 个方面的情况。研究者采用自行设计的青少年心理健康问卷收集资料。

1.2.1.1 一般资料调查表一般资料包括性别、年龄、文化程度、居住地、是否独生子女、学习成绩、体质指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、家族精神疾病史、父母婚姻状况及家庭月收入等。

1.2.1.2 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS) 该量表由Zung 等于1965 年编制，在临床上用来评定病人最近1 周的抑郁状态[7]。SDS 标准分的分界值为53 分；53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，73 分及以上为重度抑郁[8]。该量表在国内外得到广泛应用且具有良好的信效度。

1.2.1.3 简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire) 该问卷由解亚宁[9]于1995年在Folkman和Lararus 编制的应对方式量表的基础上编制，内容涉及人们在日常生活中应对生活事件时可能采取的不同态度和措施。量表共20 题，分积极应对方式和消极应对方式两个维度，各维度分数越高则该越趋向于该维度的应对倾向，量表有良好的信效度，两周后重测相关系数为0.89。全量表的Cronbach's α 系数为0.90，积极应对量表的Cronbach's α 系数为0.89，消极应对量表的Cronbach's α 系数为0.78。

1.2.1.4 长沙版蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）该量表由2011 年由靳慧［10］翻译及修订，内容包括视空间/执行能力、命名、注意、语言、抽象、延迟记忆、定向7个维度，总分30分，当受试者受教育时间≤6 年时，在评分结果上加1 分校正文化程度偏倚，该量表重测信度为0.974，Cronbach's α系数为0.846，以26 分为最佳截断值，≥26 分为认知正常，灵敏度为96%，特异度为83%［11］。

1.2.1.5 家庭功能评定量表(Family Assessment Device,FAD) 该量表共包含7 个分量表，分别为问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制和总的功能[12]。FAD 每个分量表的所有条目得分的平均数即为该分量表的分值，得分越高说明其相应的家庭功能越差。李荣风等[13]根据我国文化特征修订了家庭功能评定量表，显示其总的内部一致性信度为0.91，各维度内部一致性信度为0.60～0.85。

1.2.1.6 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）该量表由肖水源等[14]编制，共10 个条目，包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3 个维度，得分越高，表示社会支持越好。量表各维度内部一致性系数为0.89～0.94，重测信度为0.92，能较全面反映个体的社会支持情况。本研究采用2009 年杜琼[15]使用的量表，在原量表基础上做了一些文字上的修改，把第4 题、第6 题和第7 题中的“同事”用“同学”替代，“工作单位”用“学校”替代。

1.2.1.7 青少年生活事件量表(Adolescent Self-Rating Life Events Check List，ASLEC) 该量表为刘贤臣等[16]编制的自评问卷，有人际关系、学习压力、受惩罚、丧失、健康适应和其他6 个因子，27 个条目，评定青少年近年来所遭受的心理应激事件。ASLEC 内部一致性Cronbach's α 系数为0.849，分半信度系数为0.881，1 周后重测相关系数为0.686。

1.2.1.8 中文版儿童期创伤问卷(CTQ-SF) 该量表共包括躯体虐待（PA）、情感虐待（EA）、性虐待（SA）、躯体忽视（PN）和情感忽视（EN）5 个维度，28 个条目，主要用于测量儿童期是否受到虐待，总评分越高表明受虐待程度越严重。中文版CTQ-SF 的总Cronbach's α 系数为0.73，总分半信度系数为0.71，在青少年群体中具有一定的适用性[17]。

1.2.2 资料收集方法本研究采用统一的调查表进行资料收集，研究前研究者均经过专业调查方法学培训和基本心理咨询培训，征得研究对象知情同意后发放问卷。调查后由专人保管并对收集的数据资料进行核查，每例研究对象仅调查1 次。本研究建模组共发放400 份问卷，剔除7 份无效问卷，有效回收率为98.25%，验证组共发放120 份问卷，剔除1 份无效问卷，有效回收率为99.17%，样本量符合要求。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，服从正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的定量资料以中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；定性资料以频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归建立预测模型。通过Hosmer-Lemeshow 和受试者特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）下面积评价模型的拟合优度以及预测能力，以灵敏度、特异度和正确率验证模型的应用效能。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响青少年抑郁症的单因素分析建模组中抑郁组196 例、对照组197 例。单因素分析显示，两组性别、家族精神疾病史、学习成绩、BMI、吸烟、饮酒、密切朋友个数、父母婚姻状况、积极应对得分、消极应对得分、家庭功能得分、青少年生活事件得分、童年创伤得分、社会支持得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 影响青少年抑郁症的单因素分析（定量资料）

2.2 影响青少年抑郁症的多因素分析以是否患抑郁症作为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量进行Logistic 回归分析，赋值见表3。采用向后逐步回归法分析，结果显示，性别、家族精神疾病史、BMI、密切朋友个数、父母婚姻状况、积极应对得分、消极应对得分、家庭功能得分、童年创伤得分是青少年抑郁症的独立危险因素，见表4。预测模型公式P=1/{1+exp[-(1.368×性别-4.842×家族精神疾病史+0.318×BMI+3.478×密切朋友个数（1）+3.005×密切朋友个数（2）+1.257×密切朋友个数（3）+1.324×父母婚姻状况-0.320×积极应对得分+0.133×消极应对得分+0.048×家庭功能总分+0.073×童年创伤总分-10.172)]}。

表3 青少年抑郁症各项影响因素赋值情况

表4 影响青少年抑郁症的多因素Logistic 回归分析

2.3 青少年抑郁症风险预测模型的效果评价采用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评价模型预测值和实际观测值间的一致度，结果显示，χ2=5.538，P=0.699，说明该模型能很好地拟合青少年抑郁症的实际发生情况。以预测模型公式计算出的截断值作为检验变量，以是否患抑郁症作为状态变量绘制ROC 曲线，结果显示曲线下面积为0.972，95%CI[0.957，0.986]，P＜0.001，表明本预测模型具有良好的预测效果,见图1。以约登指数最大值判断预测模型的最佳临界值，该ROC 曲线的约登指数最大值为0.853，敏感度为92.9%，特异度为92.4%，此时截断值为0.455。

图1 建模组ROC 曲线

图2 验证组ROC 曲线

2.4 青少年抑郁症风险预测模型的验证选取2021年7 月—8 月相同来源的青少年抑郁症病人和健康青少年，其中抑郁组59 例，对照组60 人，年龄11～19（15.57±2.17）岁。依据本预测模型公式当P≥0.455时，认为青少年有较高风险会发生抑郁症。预测结果与实际结果相比，本预测模型ROC 曲线下面积为0.935，灵敏度为89.8%，特异度为83.3%，正确率为86.55%，总体判别能力较好，见表5。

表5 验证样本结果单位：例

3 讨论

3.1 建立青少年抑郁症风险预测模型的意义青少年时期的抑郁症存在自杀风险高、合并其他精神障碍多、复发率高等特点[18]。早期识别抑郁症高危人群，从而进行有效防治，已成为促进我国儿童、青少年心理健康的重要保障，而这也与我国精神卫生政策[19]相吻合。目前，虽然国内外大量研究对青少年抑郁症的影响因素进行了探讨分析[20]，但尚未检索到青少年发生抑郁症的风险预测模型。本研究通过Logistic 回归分析，在得出青少年抑郁症影响因素的基础上，构建了青少年抑郁风险预测模型。将各个危险因素及其对抑郁症发生的影响程度直观地展现在所得公式中，为系统地评估青少年抑郁症危险因素提供了依据。通过逐一评估模型中的预测因子，可对青少年发生抑郁症的概率做出判断，并通过早期实施针对危险因素的个体化预防策略减少青少年抑郁症的发生。

3.2 青少年抑郁症发生的影响因素分析

3.2.1 女性、家族精神疾病史本研究结果显示，女性发生青少年抑郁症的风险是男性的3.929 倍，与既往研究[21]基本一致。这可能与不同性别有不同的生理、心理以及个性特点有关[22]，激素、心理、社会和认知等多种因素的影响可能导致青春期后的女生更易出现抑郁症状。

抑郁症和遗传因素关系密切。本研究结果显示，两系三代家族精神疾病史是青少年抑郁症的独立危险因素，有家族抑郁症病史的人抑郁症发病率显著高于普通人。刘晓华等[23]发现，抑郁症病人中有精神疾病家族史者占43.0%，其中有抑郁症家族史者占有精神疾病家族史者的61%。有研究显示，较男性来说，女性更容易受到遗传影响[24]。

3.2.2 BMI 本研究结果显示，BMI 是青少年抑郁的独立影响因素。有研究表明,肥胖和抑郁症之间可以相互影响,个体肥胖可以预测其抑郁发生，反之，个体抑郁也可以预测其肥胖的发生[25]。青少年生理和心理面临重大改变，开始更多地关注自己的外在形象。超重肥胖的人普遍会对自己的体型感到不满意，同时也因为体型臃肿与活动不便,容易遭受来自同龄人的嘲笑[26]，使其不愿主动参与集体活动，社会交际和适应能力变差，久之易出现抑郁。因此，对于超重肥胖的学生除了控制饮食、加强体育锻炼外，还应进行心理疏导，逐步培养与树立其自信心，克服心理障碍，促进身心健康发展。

3.2.3 密切朋友个数少本研究结果显示，密切朋友个数是青少年抑郁症的危险因素，没有密切朋友的青少年发生抑郁症的风险是密切朋友≥6 个的青少年的3.514 倍。压力缓冲模型认为，友谊能为个体提供情感支持，可缓解消极经历对其适应结果的影响[27]。对青少年来说,生活中最重要的人际关系就是与同学、朋友之间的关系，他们希望能得到同学的认可,从而提升自我的价值感。遇到困难时来自同学、朋友的支持和安慰有时比家人和老师的支持更能发挥作用。密切朋友个数少时，当青少年遇到问题时无法向身边人倾诉和寻求帮助,将加重负性情绪。学会与同学相处非常重要，在青少年心理健康教育中，应指导青少年与他人建立友情。

3.2.4 父母婚姻异常、家庭功能不良家庭是青少年成长的关键环境，对青少年的心理健康有着重大影响。本研究结果显示,父母婚姻状况异常的青少年发生抑郁症的风险是父母婚姻正常的3.759 倍，青少年抑郁症病人在家庭功能总分及各维度得分均显著高于对照组。Kelly 等[28]对家庭矛盾和家庭功能失调的调查结果显示，不好的家庭环境会诱发子女的抑郁情绪，产生负性认知方式，进而导致罹患抑郁症。父母离异可能导致其子女在儿童期缺少关爱，可能造成亲子间情感障碍，最终增加青少年发生抑郁症的风险。家庭功能及氛围越好，青少年得到的关爱就越多，孩子更易获得安全感、归属感，遇到困难时能够及时从家庭成员的关爱中获得力量，得到正确的指引[29]。因此，父母应以正确的方式去教育和影响子女，与子女加强沟通交流，为青少年健康成长创建良好环境。

3.2.5 应对方式应对方式是个体在面对应激和压力时采取的应对策略，涉及认知和行为上的改变，是个体心理健康的重要影响因素[30]。本研究结果显示，抑郁组的积极应对得分显著低于对照组，而消极应对得分显著高于对照组。李金钊[31]对上海市中学生的调查发现，消极应对方式对青少年的心理健康有害。青少年缺乏社会经验，在遭受负性应激后，容易陷入无能为力的境地，导致青少年更倾向于采取消极应对方式，即通过逃避、幻想否认等来应对外在环境压力与内在心理冲突。对压力的长期否认通常会造成青少年内心的折磨，并导致其人际关系受到严重影响，从而易产生抑郁情绪。积极应对方式能抑制应激不良反应或产生有利的调整性反应，从而降低应激源的负面影响。因此，改善消极应对方式有助于预防青少年抑郁症，要引导青少年主动、正确应对生活事件，从而减少抑郁症的发病率。

3.2.6 童年创伤本研究结果显示，儿童期遭受虐待是青少年抑郁症的危险因素。宫翠风等[32]的研究也显示,童年创伤对青少年心理健康影响非常大，与青少年抑郁症有密切关系。心理学认为，有童年创伤经历的青少年,在儿童期形成意义模糊的概念并“积存”起来，长大后这些积存的概念被激活并赋予它新的意义，导致通常会有归咎于自己不好、自责自罪的负性思维[33]，最终引发抑郁症。因此，有必要采取措施加强儿童期虐待的早期识别，同时对于遭受童年创伤的青少年应及时加以关注，进行心理咨询及疏导，帮助其消除抑郁情绪。

3.3 青少年抑郁症风险预测模型的预测效果较好本研究采用Hosmer-Lemeshow 评价模型的拟合优度，验证结果提示差异无统计学意义，说明该模型的预测结果与实际发生率的吻合度较高。绘制ROC 曲线验证模型的预测效能，曲线下面积为0.5～＜0.7 时，准确性较低，曲线下面积为0.7～0.9，有一定准确性，曲线下面积＞0.9，准确性较高[34]。本研究中建模组预测概率为92.1%，曲线下面积为0.972，敏感度为92.9%，特异度为92.4%；验证组曲线下面积为0.935，敏感度为89.8%，特异度为83.3%，正确率为86.55%。表明该模型有较好的预测能力和鉴别能力，能较好地预测青少年抑郁症的发生。

3.4 青少年抑郁症风险预测模型应用的建议风险评估是青少年抑郁症的一级预防手段。本模型可广泛应用于10～19 岁青少年的抑郁症风险评估，可用于健康青少年的抑郁症筛查。当模型评分≥0.455 分时，提示青少年极有可能发生抑郁症，有必要系统评估青少年的抑郁症危险因素，提出针对性预见性的护理方案，及时避免青少年发生抑郁症。当评分接近于0.455 分时，学校、家长和医护人员也应提高警惕，为个体制订前瞻性的预防措施。