围术期快速康复外科理念在老年心脏外科手术患者中的应用

胡伟 管玉珍 (南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科监护，江苏 南京 210029)

心脏外科手术经过多年发展，加之体外循环技术的日趋完善，重症监护水平的提高，其手术并发症的发生率明显下降，患者预后大大改善〔1,2〕。然而，随着社会老龄化的转变，心脏外科将迎来越来越多的老龄患者，患者年龄的增长再次给心脏外科围术期管理提出了挑战〔3〕。快速康复外科理念(ERAS)是指通过多模式、跨学科的临床路径来对患者医疗流程进行标准化从而改善外科患者手术结局〔4〕。其最初应用于结直肠癌手术患者，近年来，越来越多的研究报道了ERAS在心脏外科中的应用前景〔5～7〕，但其对于心脏手术患者尤其是老年患者结局的影响仍有待进一步研究证实。本研究拟探讨围术期ERAS在老年心脏外科手术患者中的应用。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年3月至2021年3月于南京医科大学第一附属医院住院的心脏外科手术患者78例。纳入标准〔8〕：原发疾病为心脏及其大血管疾病；年龄>60岁；入院后接受开胸心脏手术治疗；排除标准〔9〕：合并多种心脏结构或功能病变其他非手术相关心脏疾病如心肌病、恶性心律失常等；凝血功能或肝肾功能障碍；恶性肿瘤；6个月内脑卒中或重大手术史；存在甲亢、贫血等代谢性疾病；急慢性感染患者。采用简单随机抽样将研究对象分为对照组和试验组各39例，对照组年龄60～79岁，平均(68.3±8.1)岁，男20例，女19例， 体重指数(BMI，25.1±1.9)kg/m2，其中风湿性瓣膜病行瓣膜置换术28例，主动脉夹层行胸腹主动脉腔内修复术3例，冠心病行冠脉旁路移植术5例，室间隔缺损行室间隔缺损修补术1例，左房黏液瘤行黏液瘤切除术2例。观察组年龄60～78岁，平均(69.5±7.5)岁，男23例，女16例，BMI(24.9±2.2)kg/m2，其中风湿性瓣膜病行瓣膜置换术30例，主动脉夹层行胸腹主动脉腔内修复术3例，冠心病行冠脉旁路移植术4例，主动脉窦瘤行窦瘤破裂修补术2例。两组年龄、性别比例、病因及手术类型无统计学差异(P>0.05)。所有患者签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。

1.2围术期管理 对照组接受心外科手术患者常规围术期管理,主要包括:术前宣教、肠道准备、术中保温、体外循环管理、术后严密监测、术后饮食及用药指导及康复锻炼等。 试验组接受ERAS管理，具体措施如下：

1.2.1术前管理 ①术前教育：向患者及其家属宣教心脏手术和麻醉过程，且介绍围术期注意事项，消除患者对手术和麻醉的恐惧感，安抚其情绪，提高其康复信心及遵医依从性。②肠道准备：术前 6 h 禁食，2 h 禁水。③药物管理：术前一晚给予患者肌注地西泮保证其睡眠质量。

1.2.2术中管理 ①入室时医护人员积极与患者沟通以缓解其压力并了解其需求。②加强术中血液回收，减少血液丢失。③采取综合性体温保护措施，调节室温至 25℃，湿度 55%～62%，体外循环时将体温降至30℃，复温时变温毯调至38℃，平稳将患者体温升至 35℃以上。④术中密切监测四肢末梢循环。⑤患者麻醉后再进行动静脉脉置管及导尿，减少对患者的刺激。

1.2.3术后管理 ①多模式镇静镇痛：术后立即予胸带固定伤口，以减轻翻身或咳嗽带来的疼痛感，促进伤口愈合。患者带呼吸机期间持续充分镇静， 避免气管插管引起患者躁动，持续泵入止痛药物，以患者不感到伤口疼痛为宜。呼吸机撤离后由患者自控镇痛泵按需镇痛。 ②术后呼吸道管理：患者清醒后如生命体征平稳尽早拔除气管插管且协助患者翻身、拍背排痰，遵医嘱雾化吸入稀释痰液，必要时排痰机排痰或吸痰。指导患者练习吹气球促进肺部复张。 ③早期进食：术后6 h给予患者温开水送服,术后第 2天开始进食流质饮食,根据患者病情及手术恢复状况逐渐向半流质饮食及普通饮食过渡。④早期拔管：尽早拔除各种管道如心包、胸腔引流管、动静脉导管、鼻胃管等，减少管道感染风险，方便患者早期术后活动，促进其胃肠功能恢复，患者清醒后每6 h夹闭尿管1 h以锻炼膀胱功能，早期拔除尿管。⑤早期活动：患者清醒后即可尝试协助患者由床头抬高30°逐渐向床上坐起过渡且辅助患者床上活动,每日按摩并进行四肢被动活动,并逐渐向下床活动过渡，初始在床上做踝泵运动，然后尝试坐到床沿，并开始踩板凳练习，接下来床旁站立，再由搀扶行走过渡到独立行走。

1.3观察指标 比较两组下床活动时间、首次排气时间、住院时间、满意度及术后并发症发生率，术后6个月随访患者体力状态及生活质量，具体项目包括6 min步行距离(6MWD)、Barthel指数评分及健康调查简表(SF)-36评分〔10,11〕。

1.4统计学分析 使用SPSS21.0 软件进行χ2检验、Fisher精确性检验及t检验。

2 结 果

2.1两组下床活动时间、首次排气时间、住院时间比较 试验组下床活动时间、首次排气时间、住院时间明显短于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组下床活动时间、首次排气时间、住院时间比较

2.2两组术后并发症比较 试验组术后并发症发生率(5.1%，出血1例、深静脉血栓1例)低于对照组(23.1%，感染1例、出血2例、深静脉血栓3例、低心排综合征2例)，差异有统计学意义(χ2=5.186；P=0.023)。

2.3两组术后6个月体力状态及生活质量比较 试验组6MWD、Barthel指数及SF-36评分显著高于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 两组术后6个月体力状态及生活质量比较

2.4两组满意度比较 试验组满意度(97.4%，非常满意25例、较满意13例、不满意1例)高于对照组(84.6%，非常满意12例、较满意21例、不满意6例)，差异有统计学意义(χ2=3.924；P=0.048)。

3 讨 论

过去10年，心脏手术的住院死亡率从3.7%下降到2.7%，而基于循证医学的围术期ERAS理念也被逐渐应用于心脏外科手术之中，目前已有文献报道了ERAS理念在心瓣膜手术、先心病手术、冠脉移植手术等常见心脏手术中的应用〔12,13〕，其主要是将最初用于结直肠手术患者的ERAS方案外推至心脏外科并予以改进。然而，结直肠外科领域已有学者提出了ERAS在老年患者中的适用性问题〔14〕，相对而言，年龄对心脏病患者心功能及基础状态的影响可能更为明显，而心脏手术结局受到的年龄因素的影响更不会弱于结直肠手术，然而目前学界侧重于老年心脏外科手术患者的ERAS技术的研究还十分有限，因此需要开发适合此类患者的ERAS路径。

围术期ERAS路径主要涉及术前、术中、术后3个时间段，本文参考既往研究，归纳整理其理念，且根据患者年龄生理状况进行了个性化调整，ERAS指南强调了加强医患沟通的重要性〔15〕，其不仅是医护人员进行健康教育的途径，更是提高其满意度，增强其信任及遵医依从性的关键，而老年患者由于信息来源有限，医学常识不足，接受新事物及心理承受力不及年轻患者，更需要医护人员在围术期全程进行有效沟通交流，这是促使患者配合ERAS方案实施到位的前提。老年患者术前肠道准备中禁食时间不宜过长以免引起代谢紊乱或心血管应激反应，因此本文参考既往结直肠癌根据年龄调整后的禁食方案将禁食时间设定为6 h,禁水时间设定为2 h〔14〕。对于老年患者应特别注意循环波动时体温及器官血供的变化，尽可能减少对老年人基础代谢的影响〔16〕，本文通过加强血液回收、改进保温措施及监测末梢循环3个主要环节来达到稳定患者血流动力学的目的。而对于老年患者的术后管理应以并发症的预防及稳定而循序渐进的康复为目标，在术后镇痛中通过多模式镇痛减少阿片类药物的使用，对于老年患者应比年轻患者更重视呼吸道管理以免肺部感染的发生，而老年人营养储备及体力状况下降，应早期进食以保证能量供应，早期拔管以减少患者卧床时间，避免压力性溃疡病的发生，更可以使患者早期下床活动，但对于老年患者的康复锻炼目前的观点是应在其可耐受的范围内敦促其循序渐进地锻炼，不应时间过长或强度过大〔17〕。从早期效果来看，ERAS能减少患者卧床时间及住院时间，且减少术后并发症的发生、从远期效果看，ERAS也能有效促进患者体力状态及生活质量的恢复。

本研究的局限性主要在于受本中心受试者选择的限制，未比较老年患者与非老年患者手术结局上的差异。此外，未纳入足够数量的病例来探讨不同病因及手术类型患者对于ERAS方案的适应性，这些局限有待后续研究进一步完善。

综上，EARS可有效缩短老年心脏外科手术患者术后恢复时间，减少术后并发症的发生且改善患者远期预后，提高患者满意度，有助于患者手术后早期康复并改善其长期遵医依从性，有较好临床应用价值。