外科治疗早期老年非小细胞肺癌患者的预后

朱祎曜 何丹 吴小波

(1南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科，江苏 无锡 214000；2新疆医科大学第三附属医院胸外科)

肺癌是世界各国最常见的恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤中居首位。根据其生物学特性，可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌(NSCLC)，NSCLC约占80%〔1〕。随着计算机断层扫描(CT)的不断发展，肺小结节和乳玻璃状病变的检出率显著提高，早期手术切除率和成功率也显著提高，对提高患者远期预后有重要意义。老年患者常伴有器官储备功能下降，因此术后并发症发生率也较高〔2〕。因此，临床研究的重点是提高患者临床疗效和患者预后。本研究旨在明确影响老年NSCLC患者预后的因素，为临床改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年1月在南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科行外科手术治疗的早期老年NSCLC患者115例，其中男68例，女47例；年龄60～85岁，平均(68.94±5.13)岁；肿瘤直径2.34～8.94 cm，平均(3.30±0.45)cm；病理类型：腺癌65例，鳞癌39例，其他11例；术式：开胸手术56例，胸腔镜手术59例；病变部位：左肺53例，右肺62例。纳入标准：(1)西医符合早期NSCLC的有关诊断标准〔3〕，并经活检病理确诊;(2)属于NSCLC TNM 分期标准中Ⅰ期;(3)无手术禁忌证;(4)临床资料完整，患者及家属知情且同意本次研究。排除标准：(1)合并其他肿瘤者；(2)合并严重心、肾等器质性疾病者；(3)合并精神疾病者；(4)术后生存期≤3个月者。

1.2研究方法 自制一般资料调查量表，收集患者年龄、性别、疾病史等一般资料，查阅病历，收集患者手术方式、淋巴结清扫个数、病变部位等临床资料；

生存情况及分组：所有患者进行随访，末次随访日期截至2021年5月1日，所有患者于化疗结束后开始随访，随访终点为NSCLC的复发、转移或死亡。根据疾病进展情况将患者分为预后不佳组及预后良好组。

1.3观察指标 营养状况：营养风险指数(NRI)〔4〕=1.519×白蛋白(ALB)+0.417×(当前体重/理想体重)×100%。NRI≤97.5%为营养风险高，NRI>97.5%为营养风险低。格拉斯哥预后评分(GPS)标准〔5〕:C反应蛋白(CRP)>8 mg/L 或 ALB<35 g/L计1分;CRP>8 mg/L和ALB<35 g/L计2分;CRP≤8 mg/L和ALB≥35 g/L计0分。 GPS=0分为评分低，GPS≥1分为评分高。

1.4统计学方法 采用SPSS19 软件进行χ2检验、t检验及多因素分析,为提高统计效率并使回归结果清晰，部分自变量指标进行两分类转化：连续数值计量资料参考两组总均值进行分段(分层)，多层级的计数资料，参考专业人员意见进行适当合并。

2 结 果

2.1早期老年NSCLC患者预后情况分析 截至随访结束，115例早期老年NSCLC患者随访时间为3～45个月，中位随访时间33个月；中位无病生存时间(DFS)26个月(95%CI16.503～46.671)，中位总生存时间(OS)42个月(95%CI26.716～51.972)。根据疾病是否发生进展分为进展组52例和对照组63例。

2.2早期老年NSCLC患者预后单因素分析 预后不佳组和预后良好组性别、年龄、GPS、吸烟史、NRI比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 早期老年NSCLC患者预后单因素分析〔n(%)〕

2.3早期老年NSCLC患者预后多因素分析 以本研究资料为样本，以早期老年NSCLC患者预后不佳为应变量，赋值1=差(n=52)，0=好(n=63)。以单因素分析中P<0.05的性别(女=0，男=1)、年龄(60～69岁=0，70～85岁=1)、GPS(低=0，高=1)、吸烟史(否=0，是=1)、NRI(低=0，高=1)指标为自变量。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。多因素分析结果提示，男性、年龄(70～85岁)、GPS评分高、NRI>97.5%是早期老年NSCLC患者预后不佳的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 早期老年NSCLC患者预后多因素分析

3 讨 论

对于早期NSCLC的治疗，手术治疗是首选〔6，7〕。在NSCLC的早期，病变的定位是有限的，大多数淋巴结没有转移，特别是当小结节和磨砂玻璃阴影增加时，其中大部分早期原位癌和微侵袭性癌患者可能接受肺癌根治性切除以清除病变周围淋巴结，但由于社会老龄化，老年NSCLC患者的数量正迅速增加。与年轻患者相比，老年人的预期寿命相对较短，并发症较多，身体状况和器官功能较差，对化疗的耐受性较低，导致NSCLC患者预后不良〔8〕，研究显示〔9〕，老年肺癌患者手术治疗后的生存状况明显优于未经治疗或未经放化疗患者。

闫琛〔10〕对Ⅰ期NSCLC患者为期2年的随访显示，120例Ⅰ 期 NSCLC 患者中发生复发及转移40例(33.33%)，略高于本研究结果，分析认为可能是本研究纳入患者均为60岁及以上的老年患者，且临床病理分期为Ⅰ～Ⅱ期，患者疾病情况较上述研究严重。本研究结果显示，患者男性、年龄较大为影响手术预后的独立危险因素。根据文献报道〔11,12〕，80岁以上老年肺癌患者术后并发症的发生率为20%～40%，病死率24%～48%。分析认为高龄患者合并疾病较多，这会给身体带来巨大的身体负担，进而影响癌症疾病的进展和相关治疗的持续〔13〕。吸烟的老年男性患者数量相对较高。尽管多元回归分析结果表明吸烟不是影响患者预后的独立危险因素，长期大量吸烟会导致患者术后气管分泌物大量增加，这可能导致肺部疾病〔14〕。肿瘤患者CRP的表达证明炎症微环境持续存在并促进恶性细胞转化和进展。研究表明〔15,16〕，系统性炎症首先发生CRP升高，其次是低蛋白血症。晚期肿瘤患者由于肿瘤负担和消耗量高，常伴有营养不良和恶病质症状。因此，GPS在一定程度上反映了宿主持续的炎症反应和营养状况。本研究表明，高GPS评分是影响早期老年NSCLC患者预后的独立因素。临床证据表明，肿瘤在转移前往往表现出全身炎症反应。表明，GPS与结肠癌、卵巢癌、胃癌和其他实体瘤的不良预测密切相关〔17,18〕，但目前关于NSCLC的研究报道并不多。张艳芳等〔19〕研究结果显示，GPS 0、1、2 分组OS分别为27.1、16.7、11.6个月，提示GPS越高，患者的预后越差，与本研究结果一致。NRI是一种更准确、更可靠的外科患者营养筛查工具，其主要优点是避免了限制对患者先前体重的评估。同时，加入血清ALB因子，以便更好评估患者当前的营养状况〔20,21〕。张文珺等〔22〕研究显示，NSCLC患者术后无进展患者NRI显著降低，提示NRI水平低是早期老年NSCLC患者预后的独立保护因素。

综上，男性、年龄70～85岁，GPS高、NRI>97.5%是早期老年NSCLC患者预后不佳的独立影响因素，应在临床上予以高度重视，以提高患者预后。