TEG指导下应用阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗老年急性缺血性脑卒中的价值

陈勇 冷辉林 曾瀛 (宜春市人民医院神经内科，江西 宜春 336000)

急性缺血性脑卒中(CIS)是临床常见的一种神经系统疾病，具有发生率高、病情进展快、病情严重等特点，发病后若不及时进行有效治疗极易对患者神经功能造成损伤，严重时甚至对患者的生命安全造成威胁〔1,2〕。抗血小板药物为当前临床上治疗该病较为常用的一类药物，对患者病情的改善有一定积极作用。但临床实践研究发现，在予以患者抗血小板药物治疗后，部分病患可见药物抵抗现象，治疗效果尚不理想〔3〕。血栓弹力图(TEG)可有效检测血栓黏弹力的变化情况，并通过图形的方式对患者凝血及血小板变化情况进行动态反应，从而可为抗血小板聚集药物的应用情况提供指导，有利于提升治疗的合理性与有效性〔4,5〕。本研究拟分析TEG指导下应用双抗治疗老年CIS的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取宜春市人民医院2019年1月至2020年1月收治的80例老年CIS患者，随机分为两组，对照组40例，其中男25例，女15例，年龄62～78岁，平均(69.2±3.0)岁；其中基底节区梗死22例，脑叶梗死15例，小脑梗死3例。观察组40例，其中男26例，女14例，年龄61～77岁，平均(69.4±3.2)岁；其中基底节区梗死21例，脑叶梗死14例，小脑梗死5例；两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①患者均符合CIS的诊断标准，且经影像学检查显示有梗死灶存在；②患者均为首次发病；③患者或其家属均知晓研究内容，签署知情同意书。

1.2.2排除标准 ①伴有脑出血病史者；②合并有恶性肿瘤、先天性疾病者；③合并有其他颅内疾病者；④对研究药物过敏或不耐受者；⑤伴有肾功能不全者。

1.3方法 所有病患入组后行常规药物治疗，即将30 mg依达拉奉注射液(生产厂家：吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20080592)与100 ml浓度、0.9%氯化钠注射液混合，予以患者静脉滴注治疗，2次/d；同时予以患者口服阿托伐他汀钙(生产厂家：Pfizer Inc.批准文号：H20170216)治疗，1次/d，20 mg/次；对照组根据医生经验采用单抗阿司匹林肠溶片(生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113013)口服用药，1次/d，100 mg/次，连续用药3个月。

观察组在TEG抗血小板药物检测指导下用药，发病后7 d内以阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷片双抗联合用药治疗，即予以患者硫酸氢氯吡格雷片(生产厂家：Sanofi-aventis Groupe，批准文号：H20171237)治疗，口服用药，1次/d，75 mg/次；阿司匹林肠溶片用药方法同对照组，在治疗7 d后以抗血小板药物检测结果为依据，分析花生四烯酸(AA)与二磷酸腺苷(ADP)亮相的抑制率，评估患者对两种抗血小板药物的疗效差异，然后以此为依据为患者提供较为敏感的药物进行治疗，连续治疗3个月；以AA诱导的血小板抑制率(AA%)<50%为阿司匹林抵抗，以ADP诱导的血小板抑制率(ADP%)<30%为氯吡格雷抵抗；治疗后随访1年，观察患者情况。

1.4观察指标 (1)治疗后随访1年，比较两组复发率。(2)分别在治疗前、治疗后7、14 d予以患者血常规检查、TEG检查，测定两组AA%、ADP%及血小板计数(PLT)。(3)对比两组治疗前、治疗后7、14 d PLT变化情况。

1.5统计学处理 采用SPSS22.0软件t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组复发率比较 随访1年，观察组复发2例(5.0%)，对照组复发9例(22.5%)，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.16，P=0.023)。

2.2两组AA%、ADP%变化情况比较 治疗前、治疗后7、14 d，对照组AA%、ADP%均呈下降趋势，观察组均呈现下降后升高趋势，且治疗后14 d观察组AA%、ADP%高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组AA%、ADP%变化情况比较

2.3两组治疗前后PLT比较 治疗前，两组PLT水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后7、14 d，两组呈下降趋势，且观察组治疗后14 d PLT显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组PLT变化情况

3 讨 论

世界人口老龄化趋势的加重使得脑血管疾病不断增加，发病人数呈现明显升高趋势〔6〕。脑卒中作为目前临床上十分常见的一种脑血管疾病，已成为严重威胁人类健康的重要疾病之一。CIS是脑卒中常见的一种类型，其主要是受肥胖、高血压、糖尿病、冠心病及不良生活习惯等多种危险因素的影响，从而所引发的局部脑组织区域血液供应障碍现象〔7，8〕，而该病的主要病理生理过程为凝血、纤溶。因此，临床上通常将人体出血状态及凝血状态作为评估患者病情及预后的重要参考指标〔9〕。近年来，随着医疗技术的发展，静脉溶栓、动脉取栓技术逐渐在临床上得到推广和使用，也在很大程度上改善了患者预后情况。然而，此两种治疗方式对于治疗时间窗的要求均十分严格，故而临床上仍多以药物保守治疗为主要治疗方式。

目前，临床上多将抗血小板聚集药物作为CIS的常用方式，其中阿司匹林及氯吡格雷是经循证医学证实有显著疗效的药物。但两种药物发挥抗血小板聚集效果的环节却不相同，其中阿司匹林的作用机制主要为抑制AA环氧酶(COX)活性，同时对血栓素(TX)A2合成情况进行阻断，进而达到抗血小板功效〔10，11〕。而氯吡格是ADP P2Y12受体拮抗剂的一种，能够不可逆结合血小板表面的ADP受体，进而达到血小板聚集抑制功效，两种药物联合使用能够发挥一定协同功效，有利于改善患者病情。既往临床上多以医生经验及患者自愿情况予以患者阿司匹林或氯吡格雷单抗治疗，虽然能够改善患者病情，但无论是阿司匹林还是氯吡格雷在治疗期间部分病患仍可见脑卒中复发现象，这可能与治疗存在抗药性、充分抑制血小板等因素有关〔12〕。近年来临床上逐渐开始对患者发病之初予以双抗药物联合治疗，在患者病情稳定后再调整为单抗治疗。同时为进一步提升抗血小板治疗方案的准确性与合理性，临床上逐渐将TEG应用于抗血小板治疗的指导中。

TEG是一种新型凝血功能检测方式，是一种可以对凝血、血小板聚集、纤溶过程等全过程进行动态检测的一种检测方式，将其应用于老年CIS患者的检测指导中，可有效了解患者血凝块形成时间、凝血反应时间等情况，并可对患者血小板功能、凝血因子活性、纤溶过程等进行全面动态了解〔13〕，从而有利于医生更准确对患者体内凝血情况进行了解；同时该检测方式还不会受肝素等药物的影响，对于常规检查中难以发现的凝血功能异常现象同样有十分积极的意义。因此，将其应用于老年CIS患者中能够快速、有效对抗血小板药物疗效，进而为患者抗血小板用药方案的调整提供参考。临床研究显示，患者在发生阿司匹林抵抗时，机体内AA代谢情况也会受到明显抑制，因此，临床上通常将AA抑制率作为评估阿司匹林抵抗的有效参考；而患者在出现氯吡格雷抵抗时多伴有ADP抑制现象〔14〕。故而，临床上多以ADP作为氯吡格雷抵抗的评估参考指标。因此，临床上在检测患者治疗前后PLT水平的同时，以TEG检测患者AA%及ADP%，从而更好评估患者抗血小板药物情况，为临床用药方案的调整提供参考，予以患者较为敏感的药物治疗，以取得更好的治疗效果。本研究结果提示以TEG检测结果为指导予以患者抗血小板药物治疗能够发挥积极作用，对于改善患者血小板药物抵抗，改善治疗效果有积极作用。

综上，TEG具有操作简单、准确性高等特点，可全面监测患者凝血情况，且便于医生直接观察判断，可为临床上予以老年CIS患者抗血小板药物治疗提供有效参考。