针刺镇痛技术在经会阴前列腺穿刺术围手术期的应用

沈思瑶 李建民 曾志刚 赵 红 曾晓春 徐达津 曾静文

江西省中西医结合医院泌尿外科，江西南昌 330000

随着生活水平及饮食结构的改善，前列腺癌的发病率逐年升高。该病患者主要为老年男性，若诊断不及时会延误治疗，影响预后[1]。目前，临床主要通过经会阴和经直肠途径进行前列腺穿刺活检术，经会阴具有感染及出血风险较小的优点，但其疼痛程度较高[2]。针刺镇痛也称为针刺麻醉，即使用针刺方法缓解疼痛，使用手捻针或电针刺激某一穴位或某些穴位能够达到镇痛目的[3-4]，临床常将其应用于盆腔、会阴部、甲状腺手术中[5]。本研究基于“经脉所过，主治所及”的循经选穴原则，在行皮下及前列腺周围神经阻滞的同时选取太冲、承山、足三里、三阴交穴位针刺辅助镇痛，探讨其在行经会阴前列腺穿刺活检术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年2月江西省中西医结合医院收治的60 例行经会阴前列腺穿刺术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（30 例）与对照组（30 例）。观察组年龄51～73 岁，平均（61.74±4.33）岁；前列腺体积46～70 ml，平均（62.04±7.51）ml；前列腺癌检出率60%（18/30）。对照组年龄51～75 岁，平均（62.35±4.45）岁；前列腺体积45～70 ml，平均（61.28±7.34）ml；前列腺癌检出率56.67%（17/30）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：前列腺直肠指检发现结节和（或）血清前列腺特异性抗原＞4.0 ng/ml 者。排除标准：①心肺功能、凝血功能障碍者；②感染性疾病急性发作者；③精神疾患或认知障碍无法正常沟通者；④麻醉药物过敏史者。本研究经江西省中西医结合医院伦理委员会批准，所有入选患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

两组均行经会阴前列腺穿刺活检术，采用配有反相脉冲谐波造影成像技术的超声诊断仪（PHILIP-IU22 型，飞利浦公司），端扫式腔内探头为C 9-5ec，频率为5～9 MHz。在经直肠超声引导下进行前列腺穿刺活组织检查，按12+X 针法对每位患者前列腺最大冠状切面水平左、右叶沿1～12 点方向各穿刺1 针，其中X 为对可疑结节进行穿刺）。

对照组给予前列腺周围神经阻滞麻醉，常规会阴部、肛周消毒，铺巾，使用21G 一次性PTC 穿刺针在超声引导下于前列腺基底部、左右两侧精囊与前列腺交接处注射5 ml 1%利多卡因（国药集团容生制药有限公司，规格：10 ml∶0.173 g，国药准字H20063856，产品批号：D32006162）。

观察组在对照组的基础上给予针刺镇痛，术前20 min 对患者行太冲、承山、足三里、三阴交普通针刺，捻针得气后留置至手术操作结束，取穴定位具体如下。①太冲穴：足背，第1、第2 跖骨间，跖骨结合部前方凹陷中，或触及动脉波动处。②承山穴：小腿后面正中，伸直小腿或足跟上提时，腓肠肌肌腹下出现的尖角凹陷处。③三阴交穴：小腿内侧，足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。④足三里穴：小腿外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪连线上。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的手术时间及不同时间点疼痛程度、血压心率差值水平。①疼痛程度：于置入探头时、局部麻醉时、穿刺时、发针时采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评价患者的疼痛程度，总分0～10分，0 分代表无痛，10 分代表无法忍受的剧痛，患者根据自身疼痛程度进行评分，分数越高表示疼痛越重。②血压心率差值水平：于入室时、麻醉后、穿刺时、穿刺后记录两组患者的血压及心率水平，将麻醉后、穿刺时、穿刺后的血压及心率减去入室时血压及心率，所得数据即为麻醉后、穿刺时、穿刺后的差值水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，同组不同时间点比较采用单因素方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间的比较

观察组的手术时间为（10.97±1.37）min，对照组的手术时间为（11.31±1.40）min，两组比较差异无统计学意义（t=0.951，P=0.346）。

2.2 两组不同时间点疼痛程度的比较

两组局部麻醉时、穿刺时的VAS 评分高于置入探头时，发针时的VAS 评分低于置入探头时，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组置入探头时、局部麻醉时、穿刺时、发针时的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

表1 两组不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

注 VAS：视觉模拟评分法

组别例数置入探头时 局部麻醉时穿刺时发针时 t 局部麻醉时与置P 局部麻醉时与置t 穿刺时与置入探P 穿刺时与置入探t 发针时与置入探P 发针时与置入探入探头时比较值入探头时比较值头时比较值头时比较值头时比较值头时比较值观察组对照组t 值P 值30 30 1.50±0.59 1.88±0.52 2.647 0.011 2.17±0.62 2.74±0.67 3.420 0.001 2.40±0.59 2.87±0.62 3.008 0.004 0.85±0.30 1.13±0.37 3.220 0.002 6.066 7.917＜0.001＜0.001 8.355 9.513＜0.001＜0.001 8.000 9.231＜0.001＜0.001

2.3 两组不同时间点血压、心率差值水平的比较

观察组麻醉后、穿刺时及穿刺后的血压及心率差值水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组麻醉后、穿刺时及穿刺后的心率差值水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组穿刺后的血压差值水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组穿刺时及穿刺后的血压差值水平低于麻醉后，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组麻醉后、穿刺时的血压差值水平及麻醉后、穿刺时、穿刺后的心率差值水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组不同时间点血压、心率差值水平的比较（±s）

表2 两组不同时间点血压、心率差值水平的比较（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

组别例数血压差值（mmHg）麻醉后穿刺时穿刺后心率差值（次/min）麻醉后穿刺时穿刺后观察组对照组t 值P 值30 30 2.52±0.95 6.17±2.65 7.102＜0.001 2.77±0.91 3.10±1.13 1.246 0.218 2.39±0.98 3.64±1.39 4.026＜0.001 2.60±0.92 3.55±1.14 3.552＜0.001 t 观察组穿刺时与麻醉后比较值P 观察组穿刺时与麻醉后比较值t 观察组穿刺后与麻醉后比较值P 观察组穿刺后与麻醉后比较值t 对照组穿刺时与麻醉后比较值P 对照组穿刺时与麻醉后比较值t 对照组穿刺后与麻醉后比较值P 对照组穿刺后与麻醉后比较值2.64±0.97 5.31±1.94 6.742＜0.001 0.685 0.496 1.472 0.146 2.052 0.045 8.897＜0.001 2.05±0.89 3.70±1.22 5.985＜0.001 1.992 0.051 1.211 0.231 0.252 0.802 0.390 0.698

3 讨论

对于高度怀疑前列腺癌的患者，通常在超声引导下采用自动活检枪系统进行前列腺穿刺活组织检查，其适用于血清总前列腺特异性抗原虽未达到10 μg/L但泌尿外科专科医生直肠指诊有阳性发现、超声、CT、MRI 等影像学检查考虑前列腺存在占位性病变而又不能明确病变性质的患者[7-8]。其一般包括经直肠穿刺和经会阴穿刺两种方法，经直肠穿刺易引起直肠出血、前列腺脓肿等并发症；经会阴穿刺术前无需准备，感染风险较小，但患者疼痛较为明显[9-10]。因此，基于患者有效的止痛措施十分必要。

在经会阴前列腺穿刺术中，疼痛感染主要来源于前列腺包膜及实质中丰富的自主神经纤维，其来源于精囊顶端的盆腔神经丛，与前列腺血管束伴行，当穿刺针进入前列腺时刺激前列腺包膜及实质内的感觉神经，反射经神经冲动传送至脊髓，产生强烈的酸胀不适甚至疼痛感[11]。穿刺疼痛具有特殊的“疼痛累积效应”，即使是相同的疼痛刺激，在反复产生时机体也会感觉更为疼痛，而前列腺穿刺活检需进行的穿刺操作通常在10 针以上，患者对疼痛的耐受会下降，后续配合情况越来越差，影响操作效率，甚至可能提前终止操作实施[12]。另一方面，行前列腺穿刺活检术的患者通常年龄较大，多合并高血压、糖尿病等基础疾病，临床医师应用静脉麻醉或者是椎管内麻醉进行操作时，常因为患者的基础条件和麻醉术后恢复而有所顾虑，因此临床可探寻其他的镇痛措施。祖国医学有“留而不去，则传舍于脉络，在络之时，痛于肌肉……”和“通则不痛”的理论，因此针灸可通过转移或抑制与疼痛有关的活动达到镇痛效果[13]。

本研究应用针刺镇痛，结果显示两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示加用针刺镇痛不会对手术过程产生不良影响。观察组置入探头时、局部麻醉时、穿刺时、发针时的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示针刺镇痛应用效果显著，能够减轻经会阴前列腺穿刺术产生的疼痛。分析其原因，针刺可直接刺激传导痛觉的神经，使其传导发生阻滞，同时抑制脊髓背角细胞对刺激的反应[14]。针刺的效应也可从神经递质和激素等体液成分的改变反映出来，针刺镇痛时，脑内吗啡样物质增多，可作用于中脑导水管周围灰质，兴奋中缝核，通过下行纤维释放5-羟色胺，抑制脊髓背角等；且针刺也可降低外周血液中组胺、缓激肽等致痛物质[15]。另外，本研究结果中，观察组麻醉后、穿刺时的血压差值水平，麻醉后、穿刺时及穿刺后的心率差值水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示应用针刺镇痛能够稳定患者术中血压及心率，笔者分析可能是良好的镇痛作用产生的效果。之所以选择比较两组的血压心率差值水平而不是直接比较各个时间段的血压和心率，是考虑到患者的个体差异影响，若比较差值水平能够更准确地反映患者在手术过程中血压、心率的改变情况，进而直观地反映针刺镇痛技术发挥的效果。虽然本研究获得了一定结果，但由于样本量较小、患者疼痛程度评分会受到主观影响等，均有可能导致结果出现偏倚，未来需扩大样本量，增加观察指标，进一步验证本研究所得结果，并且深入探究针刺镇痛技术的作用机制。

综上所述，针刺镇痛技术能够降低经会阴前列腺穿刺术围术期的疼痛程度，稳定患者术中血压及心率水平。