超声引导下经皮球囊扩张血管成形术治疗老年动静脉内瘘狭窄的疗效观察

段 林

（淮南东方医院集团广济医院超声诊断科 安徽 淮南 232052）

随着我国社会老龄化不断地加剧，慢性肾衰竭老年患者显著增多，老年血透患者数量也明显提高，静脉内瘘功能直接影响到患者的透析效果和临床疗效。老年慢性肾衰竭患者血管通路的难以建立，同时使用期限短是临床公认的事实，动静脉内瘘血管狭窄是导致内瘘功能丧失的最主要原因[1]。一个长期有效的透析通路对于透析患者具有极其重要的意义，目前透析患者首选通路为自体动静脉内瘘，但是很多老年透析患者由于自体血管质量差、外周血管耗竭等病因，其无法建立自体动静脉内瘘，因此，对于无法建立自体动静脉内瘘的老年患者，人工血管动静脉内瘘（artificial arteriovenous fistula，AⅤF）是重要的血液透析通路[2]。经皮球囊扩张血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有微创、疗效显著的优点，近年来已经成为内瘘血管狭窄的首选治疗方案。行PTA的患者一般术后即可透析，极大地提高了患者的生活质量，有效延长了患者的生存期[3]。我科自2019年1月开始行PTA治疗动静脉内瘘狭窄，本文就球囊扩张治疗老年慢性肾衰竭患者的临床应用进行讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年8月淮南东方医院集团广济医院超声诊断科收治的27例老年肾脏透析患者作为研究对象，其中男16例，女11例；年龄61～82岁，平均（68.27±3.06）岁；所有患者均行球囊扩张术，27 例患者中慢性肾炎18例，糖尿病肾病9例；患者透析时间7～56个月，平均（29.19±6.83）个月，动静脉内瘘使用时间3～22个月，平均（12.04±2.64）个月。内瘘位置：前臂标准内瘘17例，肘窝下方内瘘10例；内瘘狭窄至PTA术时间6～28 d，平均（12.34±3.33） d。纳入标准：①狭窄程度≥50%；②内瘘静脉直径小于2.5 mm；③吻合口直径小于2.0 mm；④患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①严重感染者；②合并精神障碍性疾病；③严重心肝肾功能不全；④无法获取超声资料者。

1.2 仪器及方法

Mindray Resona 8T彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头为：L14-5WU，选择检查条件为：上肢动脉模式。

患者取平卧位，术前采用超声检查患者内瘘血管，确定动静脉内瘘狭窄所在位置，同时进行标记。行消毒、铺巾等常规操作，麻醉方案为采用2%利多卡因局部浸润。行Seldinger技术穿刺法，经由手腕部桡动脉至远端，如果由于过于狭窄或其他因素导致穿刺失败，可采用肘窝以上头静脉的穿刺方式，穿刺成功后置入血管鞘，注射2 000 iu肝素以抗凝，缓慢送入导丝经由病变位置直至远端，将球囊扩张导管经由导丝缓慢送入，球囊扩张导管送入至病变部位后，缓慢加压力扩张病变部位，待球囊扩张导管完全充盈打开后，时间维持60～90 s。使得球囊达到完全扩张状态，也可根据实际情况重复扩张内瘘狭窄处，达到满意效果后，可取出球囊导管和导血管鞘，最后采用压迫穿刺点的方式进行止血。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率及术后并发症

27例患者手术初步成功率为96.3%（26/27），其中23例患者为一次穿刺成功，2例为3次穿刺成功，2例为4次穿刺成功；手术用时为30～95 min，平均（46.35±10.15）min；术后1例患者出现血管破裂，采用行血管修补术处理后愈合。

2.2 患者术前术后超声参数比较

26例手术成功患者，术后动静脉内瘘血管可有响亮且连续的杂音、连续轻柔的震颤，术后行超声检查发现，内瘘狭窄处内径增加，峰值流速降低，肱动脉血流量提高，行自身术前术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后26例患者均可利用该内瘘行血液透析治疗，且泵控血流量相比较手术前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1～图2。

表1 PTA手术前后参数比较（±s）

表1 PTA手术前后参数比较（±s）

内瘘狭窄处内径/mm 峰值流速/（cm·s-1）术前（n=26） 1.52±0.21 540.74±52.98术后（n=26） 3.78±0.47 234.15±29.41 t 22.385 25.799 P＜0.01 ＜0.01肱动脉血流量/（mL·min-1）泵控血流量/（mL·min-1）术前（n=26） 182.33±39.47 162.87±20.14术后（n=26） 558.69±88.59 234.15±29.45 t 19.787 10.187 P＜0.01 ＜0.01

图1 术前动静脉内瘘血管

图2 术后动静脉内瘘血管

3 讨论

动静脉内瘘功能直接影响到透析的疗效，也是透析患者的生命线，急性血栓是导致内瘘失功的主要原因，而最主要病因为血管狭窄。传统上对于内瘘急性血栓的临床治疗，主要采用按摩、药物溶栓、手术取栓等方法[4]。按摩法一般只适用于早期阶段，药物溶栓具有耗时长、留置针处容易渗血等缺点，而手术取栓则对患者具有较大的创伤性。近年来采用PTA技术兼具微创和疗效显著的优势，已经成为内瘘血管狭窄治疗的首选方案[5]。

传统上采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下行PTA，DSA具有可视化的特点，可以清晰显示整个血管树的解剖结构，对于外周血管和中心血管病变均可以进行有效治疗。但是DSA属于介入放射技术，对人体有一定的辐射，手术过程中使用造影剂会对人体造成过敏、肾功能损伤等不良影响。同时行DSA一般费用较为高昂，且对于设备和场地均具有较高要求。相关研究发现[6]，DSA和彩超引导下，血液透析患者动静脉内瘘狭窄患者行PTA治疗，两种手术方式治疗效果没有显著性差异。

超声是评估内瘘功能的最佳无创检查手段，不仅可以观察内瘘的通畅性和血流情况，还可以观察血管腔外和血管壁结构。相比较放射下介入治疗，超声引导下PTA手术，无需昂贵的放射设备、专用机房等配置，仅需一台超声设备，在普通手术室即可开展此类手术。对于前臂和上臂内瘘，超声引导更加简单易行，患者也更容易接受。手术过程中无需造影剂，也不会产生放射性损害，减少了医源性伤害的发生风险。超声引导有利于确认狭窄位置，还可以对血流恢复情况进行实时检测，其呈现的血管图像可为手术提供更多的细节信息，例如血管内膜、瓣膜等病变信息，尤其应用于四肢内瘘血管狭窄的治疗具有很高的价值[7]。但是行超声引导也具有一定的局限性，无法观察锁骨下静脉、上腔静脉等深部血管；同时超声检查呈现的图像不如管造影图像清晰、直观，无法检查血管弯曲拐角等复杂病变[8]。因此，临床医师应当根据内瘘狭窄所在的具体位置和实际情况，综合考虑选用监测工具，或采用联合检测等多种方式，以提高PTA手术的成功率[9]。

一般而言，血液透析患者动静脉内瘘5年通畅率约为40%，而老年患者5年通畅率会更低，是因为老年患者本身可能合并多种基础疾病，加之外周血管纤细、硬化，内瘘手术对于老年患者创伤较大，即使勉强完成，仍可能在短时间内出现再狭窄、闭塞等并发症[10]。老年血液透析患者本身可利用血管资源较少，一旦出现狭窄后，重新建立血管通路具有很大的难度，因此，保护和延长老年患者的动静脉内瘘至关重要。动静脉内瘘患者行PTA手术目前是一个公认有效的手术方法，其不仅可多点扩张，同样具有节约血管资源的优势[11]。PTA手术微创的特点也更加适合于老年患者，术中避免插管等创伤性操作也有利于患者术后康复。当然采用球囊扩张术也可能导致一定的风险和并发症的发生，首先气囊扩张可导致患者疼痛，且疼痛可能较为剧烈，以致患者无法耐受，实际中我们采用罂粟碱进行镇痛以解除血管痉挛，但是部分患者疼痛现象仍然较为明显；其次，老年患者血管纤细、硬化，加之脆性大，弹性差，术中和术后均容易出现血管破裂的并发症，继而形成血栓，此时往往会出现血管破裂出血，又要行抗凝处理，抗凝剂的使用量和时机变得难以掌握[12]。我院科室在实际操作中，行PTA手术球囊扩张后小面积出血时，可采用局部压迫止血，术后仍常规注入肝素，避免创面凝血后血栓形成。笔者总结经验认为，PTA手术扩张压力很重要，尤其对于老年患者本身合并血管钙化、脆性大的特点，气囊加压时需要做到缓慢，且充气压力可略微降低，一般可采用8 kPa。

本研究26例手术成功患者，术后动静脉内瘘血管可有响亮且连续的杂音、连续轻柔的震颤，术后行超声检查发现，内瘘狭窄处内径显著增加，峰值流速明显降低，肱动脉血流量显著提高，行自身术前术后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后26例患者均可利用该内瘘行血液透析治疗，且泵控血流量相比较手术前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。相比较于DSA下引导，超声无辐射且价格低廉。对于老年血液透析患者行PTA术具有较高的临床价值，不仅可有效修复患者内瘘狭窄，且具有微创、安全性高、近期效果明显的优势。有报道采用PTA手术连续治疗10次，均未出现严重不良并发症，正是由于患者复发后仍可继续采用球囊扩张术，也是适用于老年患者的优势所在[13]。

综上所述，虽然行PTA术后远期通畅率仍是临床一大挑战，未来更多新技术、新材料的使用有望改善远期疗效。总之，超声引导下PTA治疗老年内瘘狭窄是一种安全有效的治疗方法，临床应用价值较高。