经皮冠状动脉介入术和冠状动脉旁路移植术对80 岁以上左前支慢性闭塞患者的疗效比较

胡 健 ， 杨震坤 ， 闫小响 ， 杜 润 ， 丁风华 ， 刘 俊

（上海交通大学医学院附属瑞金医院a. 心内科；b. 心外科，上海 200025）

冠状动脉(冠脉)旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)和经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前对冠脉慢性闭塞病变行血运重建的2 种方法，成功的CABG 和PCI 可改善冠脉慢性闭塞患者的心绞痛症状、左心室功能和远期预后[1-4]。目前，2 种血运重建方法各有各的优缺点，本研究主要比较2 种血运重建方法对80 岁以上老年单纯左前降支慢性闭塞患者的临床疗效，以便为此类老年患者提供临床治疗参考依据。

对象与方法

一、研究对象

自 2016 年 1 月至 2020 年 7 月，73 例在我院行CABG 和PCI 的80 岁以上单纯左前降支慢性闭塞(均经冠脉造影证实)的患者为研究对象。 其中42 例患者行支架植入术， 归为 PCI 组， 31 例患者行CABG，归为CABG 组。 全部患者均详细记录其临床和生化指标。

二、方法

1. 冠脉造影及支架术：按常规方法，患者每天口服阿司匹林100 mg， 氯吡格雷75 mg 或替格瑞洛90 mg，每天2 次；术前自动脉鞘管内注入肝素100 U/kg， 以后每半小时根据活化凝血时间(activated clotting time, ACT) 追加肝素， 维持 ACT 在300 s 以上。所有患者均植入第2 代药物洗脱支架。

2. CABG：患者均采取心脏不停跳方法。常规获取左侧内乳动脉，在半量肝素化的情况下，行左内乳动脉和左前降支远段端侧吻合术。

三、术后治疗策略

2 组患者术后均至少口服双联抗血小板药物1 年，其余冠心病二级预防药物治疗均相似。

四、随访及终点事件

所有患者出院1 年内均接受电话或门诊随访，并在术后1 年内接受冠脉造影或冠脉计算机体层血管成像 (computed tomography angiography，CTA)复查。 记录主要不良心血管事件 (major adverse cardiovascular event，MACE)，包括死亡、心绞痛复发和因心肌缺血再次血运重建。

五、统计学处理

所有统计由SPSS 23.0 统计软件完成。 计量数据以表示，2 组间比较采用 t 检验。 计数资料以频次(%)表示，组间比较采用 χ2检验。 以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、2 组基本情况比较

PCI 组和 CABG 组患者年龄、性别、吸烟、合并症、 既往 PCI 史、 脑卒中史、 冠心病家族史及SYNTAX 评分均相似，差异无统计学意义(均P＞0.05)(见表 1)。

表1 2 组基本情况比较[/n(%)]

表1 2 组基本情况比较[/n(%)]

项目 PCI 组(n=42) CABG 组(n=31) P年龄(岁) 84.57±3.07 84.19±3.05 0.604性别(男/女)(n) 31/11 25/6 0.495吸烟[n(%)]8(19) 4(13) 0.703糖尿病[n(%)]12(29) 7(23) 0.564高血脂[n(%)]3(7) 5(16) 0.403高血压[n(%)]28(67) 23(74) 0.488既往PCI 史[n(%)]19(45) 10(32) 0.263脑卒中史[n(%)]1(2) 1(3) 1.000陈旧性心肌梗死史[n(%)]6(14) 4(13) 1.000外周血管疾病史[n(%)]1(2) 0(0) 1.000冠心病家族史[n(%)]1(2) 0(0) 1.000 SYNTAX 评分(分) 21.58±1.69 21.90±2.17 0.610

二、2 组患者住院治疗情况

PCI 组有4 例失败转至外科行 CABG，CABG组有1 例患者术后死于心力衰竭和肺部感染。 2 组的手术成功率相似(P=0.473)，CABG 组住院天数和费用明显高于PCI 组(均P=0.000)(见表2)。

表2 2 组住院情况[/n(%)]

表2 2 组住院情况[/n(%)]

项目 PCI 组(n=42) CABG 组(n=35) P死亡(n) 0 1 0.473手术成功[n(%)]38(90.5) 34(97.1) 0.473住院天数(d) 4.62±0.67 10.00±1.90 0.000住院费用(万元) 7.34±1.54 11.77±1.34 0.000

三、随访情况

2 组患者1 年的随访率均达到100%。 在1 年随访期间，CABG 组1 例死于术后心力衰竭和肺部感染，1 例由于吻合口狭窄， 心绞痛复发而行再次血运重建。 PCI 组有3 例心绞痛复发， 3 例再次行血运重建，2 组间差异均无统计学意义(均P＞0.05)(见表 3)。

表3 2 组1 年随访情况[n(%)]

讨 论

成功开通冠脉慢性闭塞病变可改善患者的心绞痛症状、左心室功能和远期预后[1-4]。CABG 和PCI是冠脉慢性闭塞血运重建的2 种主要方法。 自1967 年阿根廷心脏外科医师Favaloro 完成世界上首例CABG 以来，CABG 有了较大进展， 由当初体外循环下行CABG 到现在心脏不停跳行CABG，由当初用大隐静脉作桥血管，到现在用桡动脉、乳内动脉等动脉血管作为桥血管，使得CABG 的创伤越来越小，远期疗效越来越好。Giustino 等[5]研究表明，CABG 与冠脉介入治疗相比，患者靶血管再次血运重建、 心肌梗死等MACE 的发生率较低。 因此，CABG 已经成为公认治疗冠心病较有效的方法之一。 在本研究中，35 例80 岁以上单纯左前降支慢性完全闭塞患者接受了不停跳、小切口、桥血管为左内乳动脉的CABG，仅有1 例术后因肺部感染和心力衰竭而死亡，手术成功率为97.1%。 1 年随访也仅有1 例患者再次行靶血管血运重建，再次表明桥血管为左内乳动脉的CABG 是治疗左前降支慢性完全闭塞的有效治疗方法。

由于冠脉慢性完全闭塞较为复杂，早期行介入治疗的成功率较低，仅70%左右。近年，随着介入器械的改进、介入医师的技能进步及对冠脉慢性闭塞病变病理解剖的重新理解和认识，以及冠脉慢性闭塞病变介入治疗路径图的发表，使得即刻手术成功率有了很大提高[6-8]。本研究显示，42 例80 岁以上单纯左前降支慢性完全闭塞患者接受介入治疗，其中4 例患者未能开通闭塞血管，转至外科行CABG，手术成功率为90.5%，38 例成功行介入治疗的患者在1 年随访期间有3 例发生心绞痛而再次行靶血管血运重建。 本研究显示，与 CABG 相比，PCI 患者恢复快，平均住院天数明显较少,且费用较低。 国外的相关研究也表明，PCI 较CABG 费用省且患者恢复较快，住院天数明显减少[9-10]，与本研究结果类似。

总之，PCI 和CABG 是2 种对老年慢性冠脉慢性闭塞病变血运重建的有效方法，相对而言，CABG成功率稍高，远期再次血运重建率稍低，而介入治疗费用较少且患者恢复较快，住院天数较少。