鼻内镜泪囊鼻腔吻合术围手术期辅助技术的应用进展

摘要：泪囊鼻腔吻合术主要有经皮肤切口入路和经鼻入路两种手术方式。而经鼻入路的内镜泪囊鼻腔吻合术（endoscopic dacryocystorhinostomy，EnDCR）具有手术创伤小、术中出血少、颜面部没有瘢痕等优点，而成为目前治疗鼻泪管阻塞性疾病的主要方法。但EnDCR手术仍有一定局限性，EnDCR手术失败的最常见原因是瘢痕形成和肉芽组织增生导致吻合口收缩和闭锁，为提高手术成功率，多种围手术期辅助技术的应运而生，故本文就应用较多的辅助技术如同期鼻中隔矫正术、抗代谢药物的使用以及联合硅胶置管的应用进展作一综述。

关键词：鼻内镜、泪囊鼻腔吻合术、辅助技术

【中图分类号】R777.2+3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）11--02

Abstract：There are two main methods of dacryocystorhinostomy： skin incision approach and transnasal approach.Endoscopic dacryocystorhinostomy（EnDCR） via nasal approach has the advantages of less trauma，less bleeding and no facial scar，so it has become the main method for the treatment of nasolacrimal duct obstructive disease.However，there are some limitations to EnDCR operation.The most common reason for the failure of EnDCR operation is the contraction and atresia of anastomosis caused by scar formation and granulation tissue hyperplasia.In order to improve the success rate of operation，a variety of perioperative auxiliary techniques emerge as the times require.Therefore， this article reviews the progress in the application of many auxiliary techniques， such as nasal septum correction， the use of antimetabolic drugs and combined silicone catheterization.

Key words：Nasal endoscope，Dacryocystorhinostomy，Auxiliary technology

鼻淚管阻塞是眼科常见疾病，是一种导致泪水溢出（溢泪）或鼻泪囊感染（泪囊炎）的疾病， 女性发病率高于男性[1]。泪囊鼻腔吻合术（Dacrycystorhinostomy，DCR）是对鼻泪管阻塞的外科矫正，目的是在泪囊和鼻腔之间建立一条新的引流通道。DCR主要有经皮肤切口入路和经鼻入路两种手术方式。内眦部皮肤径路泪囊鼻腔吻合术是经典而疗效确切的手术，但其存在着手术创伤大、术中易出血、术后内眦部皮肤瘢痕等缺点。内镜泪囊鼻腔吻合术（endoscopic dacryocystorhinostomy，EnDCR）具有手术创伤小、术中出血少、颜面部没有瘢痕、同时矫正鼻部病变等优点而受到广大患者尤其是年轻女性患者的青睐，已成为目前治疗鼻泪管阻塞性疾病的主要方法[2]。虽然成功的EnDCR手术可以改善患者的生活质量，但EnDCR手术仍有一定局限性，文献报道EnDCR的成功率为75%～96%不等[3]。影响EnDCR的成功与否是多因素的，手术失败的最常见原因是瘢痕形成和肉芽组织增生导致吻合口收缩和闭锁[4]。EnDCR手术技术的改进，辅助技术的应用，如同期鼻中隔矫正、联合硅胶置管及抗代谢药物使用，明显降低了手术失败率。本文旨在评价EnDCR围手术期辅助技术的使用及为其总体价值提供建议。

1.同期鼻中隔矫正术

获得性鼻泪管阻塞的病因是多因素的，目前还不完全清楚[5]，目前研究认为是在鼻泪管阻塞或狭窄的基础上，多种因素综合作用导致泪囊和鼻泪管炎性浸润、纤维化的一种疾病[6]。然而临床中发现鼻中隔偏曲在原发性单侧鼻泪管阻塞患者中更为常见，并且约90%的病例与梗阻一侧相对应[7]。鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的一种常见鼻腔功能障碍疾病，主要的临床表现有鼻塞、头痛、鼻出血等，相关统计分析显示，比例高达14.1%的患者所合并的鼻部病变，需要在EnDCR手术同期进行治疗[8]。Anand[9]通过对50例确诊为泪囊炎的患者进行的一项回顾性研究发现其中38例鼻中隔偏曲至患侧，为更好地完成手术，减轻鼻塞症状，均予同期行鼻中隔矫正手术，术后成功率较高。且鼻中隔偏区和鼻泪管阻塞梗阻之间存在正向线性相关。多项研究[10-12]显示在复发病例的DCR修正手术中，需要行鼻腔手术的比例明显升高，且通常情况下，初次DCR是通过皮肤途径进行的。这也提示了鼻部病变对手术成功具有不利影响，并从另一个方面论证了EnDCR术中同期治疗鼻部病变的必要性。DCR手术失败的原因与鼻内关系密切，其中鼻中隔偏曲可导致术腔狭小，影响手术操作，术后影响引流通畅、易粘连。DCR术中同期进行鼻中隔矫正术，去除了影响泪囊吻合口开放并导致手术失败的因素，可提高手术的成功率[13]。Chan[14]报道了在5年内，67%的EnDCR的失败归因于鼻中隔偏曲的存在，而在这些病例中，DCR修正手术包括同期行鼻中隔成形术后，成功率为100%。综上所述，在DCR术前评估时，应评估鼻部解剖结构和是否存在鼻中隔偏曲。如果需要的话，应该考虑进行鼻中隔成形术，以改善手术通道，提高手术成功率。

2.抗代谢药物

抗代谢药物是通过抑制细胞增殖和纤维化来改变伤口愈合过程的辅助剂。丝裂霉素C（mitomycin-C，MMC）和5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）是眼科手术中常用的两种抗代谢药物，它们在眼科手术中（如青光眼滤过手术、翼状胬肉切除手术）已被证明是安全有效的，可以减少纤维化和改善临床结果[15]。MMC是一种来源于头状链霉菌的有毒天然产物，它通过抑制细胞DNA、RNA和蛋白质的合成而阻断成纤维细胞胶原蛋白的合成。5-FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成来抑制DNA合成，进而抑制成纤维细胞的生长，这可能在改变瘢痕形成中发挥作用。故在EnDCR手术中，将抗代谢药物应用于手术开口，以防止术后开口闭合，可以提高手术成功率。抗代谢药物在EnDCR手术中的应用已被研究，尤其是MMC，但这些治疗的有效性仍不确定。有研究显示，将MMC局部应用于泪道引流手术，可安全有效地提高EnDCR的手术成功率，且对吻合口愈合无明显副作用[16]。而另一项研究表明MMC似乎不影响肉芽、粘连或闭塞性硬化的发生，也不显著改变成功率[17]。Phelps[18]通过回顾了31项主要在亚洲进行的随机对照试验，评估了DCR联合抗代谢药物是否比单独使用DCR可以改善功能成功、解剖成功的结果;结果发现患者术后随访超过6个月时，DCR联合应用抗代谢药物可以增加DCR的功能和解剖成功率，但在6个月时没有证据表明存在差异，证据的确定性较低。另有研究[19]比较了DCR术中联合使用MMC与单纯进行DCR对吻合口大小的影响，结果显示联合应用MMC组术后3个月、术后6个月吻合口的平均面积大于對照组，有力地支持了MMC在术后维持开口大小方面的抗纤维化特性。在给药途径上，研究发现局部应用的浓度区域在一天内迅速下降，一些成纤维细胞在48-72小时内重新生长。只有一项研究提到，与标准应用相比，通过滴眼液局部持续使用MMC可以更有效地避免纤维化的形成[20]。虽然抗代谢药物在DCR中的使用越来越普遍，但对于多个变量，即给药剂量、给药途径、暴露时间以及随后这些变量在手术的最终结果中所起的作用，尚缺乏共识。在或多或少确定了抗代谢药物的安全性和有效性之后，焦点可能会转移到药物的更新给药技术上：如术中粘膜内注射，亦或使用抗代谢药物涂层的插管，这可以提供持续的药物输送，并可能影响手术结果。寻找理想的给药剂量、最有效的给药方式和最短的用药有效期，仍需进一步的多中心及大样本量随机对照研究。

3.硅胶置管

吻合口的闭合是泪囊鼻腔吻合手术失败的重要原因，考虑到吻合口的维护，许多学者建议在EnDCR过程中同时插入支架或导管，认为插入支架或导管或将提高手术成功率。在各种类型材料中，硅胶管因其稳定且无抗原的特性而在临床中应用最为广泛，即将硅胶人工泪管自上下泪点插入泪道，并经鼻腔拉出结扎，形成环形泪道支架。早在1967年，GIBBS[21]就报道了将硅胶管应用于泪道手术，其研究结果显示硅胶是一种更柔软的材料，对角膜及周围组织损伤很小，组织相容性好。然而，EnDCR术中是否需要同期置入人工泪管一直存在争议。一部分学者认为人工泪管的置入，有利于延迟纤维闭合和保持鼻腔造口通畅，使吻合口保持开放状态，可提高手术成功率[22]。在一项Meta分析中[23]，使用固定效应模型进行的荟萃分析显示，使用支架的成功率为94%，而不使用支架的成功率为90.6%，有证据表明人工泪管的使用略微提高了EnDCR的成功率。但是亦有相关研究表明置入泪道支架和不放置泪道支架的手术成功率并没有差异[24， 25]。一项系统回顾中[26]， 总共1239例EnDCR手术，其中533例使用了硅胶支架，手术总成功率为91.9%，硅胶插管成功率为92.9%，未插管成功率为91.2%（，结果显示EnDCR同时使用硅胶管置入和不使用硅胶管置入的手术成功率无显著差异。另一项Meta分析[27]也显示EnDCR中使用硅胶支架组与不使用硅胶支架组的手术成功率和术后发病率（如术后出血、鼻造口闭合、肉芽组织等）没有差异，但进一步的分析表明，与无硅胶插管组相比，使用带粘膜瓣的硅胶插管进行鼻内泪囊鼻腔吻合术的成功率显示出改善趋势，并且肉芽和粘连等发病率显示出降低趋势。此外，另一部分术者认为，人工泪管置入因插管相关的并发症而导致手术失败率更高，如肉芽组织形成、瘢痕增生、泪小管撕裂、人工泪管脱出等，对于原发性DCR来说，人工泪管不是必需的[28]。还有学者对DCR手术中植入的硅胶管拔除后进行细菌培养，研究结果显示：拔除的硅胶管中可培养出多种细菌，虽然其中大部分细菌都属于正常菌群，但是其中铜绿假单胞菌感染与鼻黏膜的膜性阻塞有显著关系，增加手术失败的风险[29]。因此，有学者认为，人工泪管置入仅建议用于泪总管阻塞或狭窄、小泪囊或复发性泪囊炎等病情复杂的患者[30]。

4.结语

瘢痕形成和肉芽组织增生导致吻合口收缩和闭锁是EnDCR手术失败的最常见原因，为提高EnDCR手术成功率，多种辅助技术被应用于临床中，这里回顾了最常用的三种方法：同期鼻中隔矫正术、抗代谢药物的使用以及联合硅胶置管。同期鼻中隔矫正术可以改善手术通道，可能有助于减少对EnDCR翻修的需求。对于经验丰富的耳鼻喉科医生而言，常规的鼻中隔成形术对整个手术增加的风险最小，当鼻中隔偏向鼻泪管阻塞一侧时应予以考虑。对于抗代谢药物在EnDCR中的使用，还存在多个变量，即给药剂量、给药途径、暴露时间以及随后这些变量在手术的最终结果中所起的作用尚缺乏共识，今后研究的焦点可能会转移到药物的更新给药技术上：如术中粘膜内注射、使用抗代谢药物涂层的插管等。泪道支架在EnDCR中的使用已经得到了充分的研究，发表了多篇评价这种辅助技术的高水平系统综述和荟萃分析，发现联合手术益处不明显，但适用于伴随有泪总管阻塞或狭窄、小泪囊或复发性泪囊炎等病情复杂的患者。无论最初的方法如何，成功率通常都是有限的，但更好地了解与各种技术相关的结果可以促进泪道外科干预取得更大的成功。

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作者簡介：廖宗慧，男，广西永福，副主任医师，研究方向为白内障、青光眼及泪道疾病