医保DRGs付费改革下基层医院的应对探索

苏斌

摘要：在深化医疗制度改革中明确规定了医保DRGs付费改革相关事项，且该改革行为成为当前医疗保障支付改革工作开展的主要趋势。基于此，本文围绕医保DRGs付费改革展开探讨，分析医保DRGs付费改革制定方式以及相关政策颁布情况，对其存在的问题进行研究，并思考基层医院应对措施。

关键词：医保;DRGs付费改革;基层医院;应对策略

【中图分类号】F840.684 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）11--01

前言：目前，随着医院医保基金支出迅速增加，使得医保DRGs付费改革工作成为一种必要行为。而医保DRGs付费改革模式，作为当下世界范围内被广泛认可的一种先进疾病组合费用支付模式，能够促进医疗资源实现合理分配，提高临床付费行为合理化，并且能够保证医院诊断工具使用规范性。近些年来，经过大量实现研究，均表明医保DRGs付费模式是一种实现医疗费用控制的有效手段，并且会随着病案首页规范化和信息化程度提升，使其成为一种潮流和趋势。

1 医保DRGs付费改革概述

按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），属于一种按病种付费的医保支付模式，其实施的基本依据是病例组合。管理期间以患者为基础，

通过对患者个体性别、年龄、住院天数、病症、手术、临床诊断、疾病严重程度、合并症与并发症等相关因素进行综合分析和考虑，将费用消耗接近与临床过程相近患者划分在相同组中进行统一管理，以便于展开管理。通过DRGs付费模式能够将患者治疗与产生的费用快速联系起来，并为付费标准制定提供良好基础。

2 医保DRGs付费改革政策颁布与制度制定

2.1政策颁布

于2019年6月，我国国家医疗保障局正式启动医保DRGs付费改革试点工作，并于同年10月制定了《国家医疗保障DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障 DRG（CHS-DRG）分组方案》，推动了我国医保DRGs付费模式开始向规范化、标准化以及个性化方向发展。且在同年公布了试点城市名单，共计29个。同时确定了试点城市具体工作进程。2020年10月，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，实现了医保总额预算与点数法结合，使得住院开始按照病种分值付费方式，进行多元化付费。支付模式实施中以病种为基本单元，以结果为导向，逐渐形成现代化医疗服务新型付费体系[1]。

2.2制度制定

医保DRGs付费改革背景下，医疗费用支付采用按照病组分值付费方式，将地区医保总额预算统筹结果与点数法相结合，能够解决医保费用增长问题。该付费方式实质上属于一种病例组合分类方法，以经办机构和基金总控制总额为基础，结合患者年龄、疾病类型、并发症合并症、治疗方式以及资源消耗等各项因素，将患者划分为若干个小组进行分别管理，从医院服务质量数量和价值方面赋予不同分值。然后以基金总额和区域总分值为依据，对分值单价进行计算，并根据医疗机构累计分值与定点医疗机构确定的费用进行结算。通过引导医疗机构展开合理治疗，加强费用主动控制，能够极大程度上抑制随意开具处方，以及不合理的使用检查设备等行为，利于减少不必要的医疗费用。

3 医保DRGs付费改革中存在的问题

医院作为医保付费模式改革工作开展的主要执行方，其产生的支付行为会对改革工作开展产生直接影响。由于医疗服务模式具有多样性、复杂性，使得任何付费模式均无法完全适应适用于各种病例行为，且都存在一定缺陷。由于按病种付费方式应用时间较短，在应用中依旧存在一些问题和困难。首先，医院领导重视程度不足，管理体系不完整，各部门工作未能很好统筹开展，医院未明确自身功能定位，及时调整收治结构。其次，該模式能够控制医疗费用增长，但基层医院由于缺乏管理人员，使得DRGs付费理念缺乏，无法采用有效控费手段。再次，基层医院缺乏成本控制，同时信息化建设落后，相关工作人员对病种费用核算等方面存在明显不足，尚未针对落实DRGs付费管理对临床科室形成有效的管理。最后，多数基层医院在填写病案首页时，通常由临床医师进行，首页质量管理不完善，使得存在的诸多行为会导致病案首页质量降低，进而对付费结算结果产生影响。

4 应对医保DRGs付费改革下基层医院工作措施

首先，对基层医院职能部门管理职能进行完善，从医院顶层设计建立院、职能科室、临床科室的三级管理体系，到医疗、医保、信息、财务、临床科室等全面参与，各司其职，做到科学分析、前瞻预测，同时做好医疗管理、学科建设和医保付费工作。同时在医保DRGs付费制度改革环境下，医院应积极参与到医共体建设中，发挥自身作用，借助上级医院内的医保、财务及病案等方面专业化人才，实现对基层医院人才培训。其次，基层医院应推动医院联盟发展模式应用与推进，基层医院在技术化、规模化和信息化方面较为落后，而医保DRGs付费制度规则依赖于计算机等相关基础设施，这就需要基层医院利用联盟医院管理部门优势，依靠主管部门建立卫生联盟体系。并通过承担人员财务等方面建设成本前提下，建立人员共用、平台统一的管理体系，共同建立病案信息医保专业化人才队伍和系统平台，以此提升基层医院管理水平，实现管理与利益双赢[2]。最后，做好病案首页数据质量管理，针对数据完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量进行流程化管理，确保数据真实有效反映医院实际情况。

结论：随着医院信息化和专业化程度不断提升，推动了医保DRGs付费改革，但在实际改革期间依旧存在一定困难。医保DRGs付费改革属于医疗行业发展中面临的不可逆转潮流趋势，通过增强自主控费意识，不仅利于降低医疗成本，而且可以保证医疗质量，促进医保费用控制方面实现精细化管理，符合新时期医疗改革发展潮流。而在具体改革中，应加强对医保DRGs付费改革了解，并明确改革中存在的问题，然后采用有效措施进行应对，确保医保支付能够为医院发展提供有力支持。

参考文献：

[1]李琪.DRGs医保支付制度改革对医院绩效管理的影响及对策研究[J].环渤海经济瞭望，2021（05）：105-106.

[2]陈志，孙金金.DRGs医保支付制度改革对医院财务管理的影响及对策研究[J].中国乡镇企业会计，2019（01）：66-67.

基金项目：惠州市科技计划（医疗卫生）项目（2020Y394）