胎盘早剥的主要症状和处理方法是什么？

焦艳艳

一、什么是胎盘早剥？

1胎盘早剥的概念

胎盘早剥被定义为产科中的重症急症，发生在孕20周后或分娩期间，是胎儿娩出前，部分或全部胎盘从正常位置剥离。其起病急，进展快，如不能及时处理，会同时对胎儿和孕妇的生命造成严重威胁。发生胎盘早剥的新生儿分娩后病死率远高于正常产妇分娩的新生儿。因此，预防胎盘早剥具有重要意义。按时产检、做好孕期保健是预防胎盘早剥的重要手段。对孕期出现的各種并发症、合并症都要积极配合治疗。

2胎盘早剥的诱因

胎盘早剥的发病机制至今尚未完全明确，目前已知胎盘早剥的常见诱因有：①孕妇合并血管病变，出现妊娠期高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病;②外伤，性交;③缩宫素使用不当;④多胎、羊水过多、胎膜早破、宫腔压力骤减;⑤宫内感染、绒毛膜羊膜炎。

二、胎盘早剥的症状

1临床表现

临床上将胎盘早剥按胎盘剥离面的大小分为轻型和重型。轻型胎盘早剥以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，常见于分娩期，主要症状为出血量较多的阴道流血，出血颜色暗红，患者可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若胎盘早剥发生于分娩期，则产程进展较快。重型胎盘早剥以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，存在较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高症。患者主要表现为持续性腹痛、腰酸腰痛，出现胎盘后积血，积血量影响疼痛程度。严重时，患者可出现恶心呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等休克征象。可不出现阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。

2病理改变

根据病理改变情况可将胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性剥离三种类型。胎盘早剥，主要的病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面小，血液很快凝固，可不出现明显症状。若剥离面大，持续出血导致胎盘后形成血肿，使胎盘的剥离部分逐渐扩大，出血逐渐增加，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。当胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁位分离，或胎头在骨盆口固定，使胎盘后血液不能外流，积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。当血液不能外流时，胎盘后血液逐渐增多，使宫底升高，内出血过多时，冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流形成混合性出血。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，使局部压力逐渐增大，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离甚至断裂、变性。血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色淤斑，称为子宫胎盘卒中。由于肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，使血液可渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至进入腹腔。重型胎盘早剥可能发生凝血功能障碍。胎盘剥离处的胎盘绒毛和蜕膜释放的大量组织凝血活酶，组织凝血活酶进入母体循环内，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血，甚至影响脏器内毛细血管，形成微血栓。

三、胎盘早剥的诊断

1诊断胎盘早剥的辅助检查

临床通常采用影像学检查配合实验室检查的方法进行辅助检查。超声检查可判断患者有无胎盘早剥，及胎盘早搏发生时，评估剥离面大小。超声声像图可检测有无胎盘后血肿出现，对可疑及轻型胎盘早剥的诊断有较大帮助。重型胎盘早剥患者的声像图反应更加明显。实验室检查可通过患者的血常规检查，了解患者的贫血程度及凝血功能情况，通过尿常规检查，了解患者肾功能情况。

2胎盘早剥的诊断

由于胎盘早剥起病突然，进展迅速，及时有效的诊断对挽救孕妇及胎儿有重要意义。胎盘早剥的诊断主要根据患者的病史、临床症状及本征进行判断。胎盘早剥发生时通常有明显症状，例如患者感到腹部剧烈疼痛并伴有阴道流血。对有症状的胎盘早剥诊断非常容易，但隐性胎盘早剥在诊断过程中容易发生误诊、漏诊。因此，在诊断胎盘早剥时需要借助超声检查来确定，对发生重型胎盘早剥的患者，同样需要通过超声检查诊断胎盘早剥的严重程度，必要时需配合实验室检查，确定患者有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症。

3容易发生误诊的情况

当患者出现腰腹胀痛及少量阴道流血时，存在被误诊为先照流产或足月临产的可能。尤其是发生在临产后已使用缩宫素的患者发生胎盘早剥时常被误认为是使用缩宫素后宫缩加强的结果，忽略胎盘早剥的可能。因胎盘早剥导致的胎心异常也可能被误诊为胎儿窘迫。在一些案例中，轻型胎盘早剥可因阴道流血被误诊为前置胎盘，子宫后壁的胎盘早剥腹部体征不明显，需要通过超声检查进行鉴别。而重型胎盘早剥的临床表现具有典型特征，不易被误诊为前置胎盘。往往发生在分娩过程中的先兆子宫破裂表现为强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等现象，从症状上看难以与重型胎盘早剥进行区分。先兆子宫破裂患者多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，而发生胎盘早剥的通常是重度妊高症患者，可通过患者病史进行初步鉴别。

四、胎盘早剥的治疗

1如何预防胎盘早剥？

胎盘早剥发生突然进展迅速，对孕妇及胎儿影响较大。因此，做好胎盘早剥的预防工作对保护孕妇及胎儿的生命安全有重要意义。预防胎盘早剥，最重要的是做好产检，同时进行孕期保健工作。妊娠期间，女性可能出现各种并发症及合并症，如妊娠高血压、产前阴道出血等。面对这些不利于健康的因素，需要孕妇给予重视并积极配合治疗。

2发生胎盘早剥时如何治疗

目前，临床上对胎盘早剥的治疗主要是纠正休克并及时终止妊娠。终止妊娠的方式需根据孕妇和胎儿的情况、胎盘早剥的严重程度、宫口张开情况等因素进行综合考虑。若孕妇情况较好，出血以显性为主，且宫口已开大，可在短时间内迅速分娩，则选择经阴道分娩。对于重型胎盘早剥、孕妇已不能在短时间内结束分娩者，存在胎儿窘迫征象、需抢救胎儿者，重型胎盘早剥，胎儿已死，孕妇病情恶化，处于危险之中不能立即分娩者，破膜引产后仍不能顺利分娩者，应及时行剖宫产术。剖宫产后应及时行宫体肌注宫缩剂并按摩子宫，通常可控制出血情况。如子宫仍不能收缩，且出血过多不能控制，则应在为患者输血同时行子宫切除术。若患者大量出血且无凝血块，应考虑患者存在凝血功能障碍，并及时进行干预。

胎盘早剥的诊断较为复杂，病因尚不明确，单纯从临床症状很难确诊是否发生胎盘早剥，需要医疗工作者具有丰富的经验和严谨的态度，及时进行超声检查，进行早期诊断，及时干预，降低孕妇及胎儿造成不良结局的风险。