赵振发治疗慢性心力衰竭水肿经验

袁晨 雒云祥 赵振发

【摘要】慢性心力衰竭是持续存在的心力衰竭状态，是各种心血管疾病的终末期，发病率高，病程较长，病情易反复发作迁延难愈，病死率高，严重危及病人的生命。中医中并未现心衰这一病名，结合临床表现分析，可归属于“胸痹”“喘证”“水肿”等范畴。赵振发对慢性心力衰竭表现为水肿的患者有着丰富的治疗经验，赵振发认为慢性心衰患者病情迁久不愈以至本虚标实，本虚于肾，责之于脾。采用真武汤随症加减治疗慢性心衰有着显著疗效。

【关键词】慢性心力衰竭;水肿;真武汤;赵振发

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。随着社会的发展，我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。我国人群心衰患病率为0.9%（男性0.7%，女性1.0%），发病率0.7‰～0.9‰，现有心衰患者450万，每年新发心衰患者约50万例。水肿是慢性心力衰竭的常见临床表现之一，西医治疗多以改善心功能、利尿减轻心脏前负荷以消肿，B受体阻滯剂、长效二氢吡啶类钙拮 抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂等是目前 治疗冠心病慢性心力衰竭的主要药物。

赵振发，天津中医药大学附属武清区中医医院名中医工作室成员，副主任医师，从事中医诊疗经验丰富，在治疗慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）方面有着丰富的经验，临床疗效显著。赵振发认为该病患者病情迁久不愈，多为本虚标实，本虚于肾，责之于脾，从脾肾论治，资先后天以温煦心阳，达到温阳活血以利水的目的。

1. CHF的病机特点

《中医内科学》中并未现心衰这一病名，中医学认为，心力衰竭属于“喘症”“心悸”范畴，最早在《黄帝内经》中曾对心衰症状进行详细表述。按临床表现可归属于“胸痹”“喘证”“水肿”等范畴，病位主要在心、肾，多因肾阳虚不能主水， 导致水邪泛滥，使心肺受损，心气不振、阴精亏耗，又致肺肾失常。老年长此则心肾亏虚，水失气化，血瘀饮停。中医认为慢性心力衰竭属本虚标实证，病机多以“虚”、“瘀”“水”概括，益气、活血、利水为治疗心衰的基本大法。本虚以气虚、阳虚、阴虚为主，标实以血瘀、水饮、痰浊为主。多与心、肾、脾、肺等脏腑密切相关。患者多为久病不愈，迁延日久损及脾肾，肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾二天虚损久而累及心阳肺气。水为至阴，其本在肾，水惟于土，其制在脾，水化于气，其标在肺。脾虚则土不制水，肾虚则水无所主妄行，肺虚则气不化精而化水，心阳虚则无以温化水饮。故水肿，或喘，或小便不利。

治疗基本原则为整体观念以及辨证论治，缓解心室重构，改善机体平衡失调，改善预后。

2. 遣方用药

《诸病源候论》有云：“夫水肿病者，皆由荣卫痞涩，肾脾虚弱所为”，《景岳全书》

载：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病”，体现了脾肾二天在水肿之为病中扮演者重要角色。故赵振发认为慢性心力衰竭所致水肿诸证的诊疗重点在于脾肾二天，辅以心阳肺气同调，兼以活血以利水。

CHF表现为水肿诸证为主患者多为脾肾阳虚，本虚标实。脾虚则土不制水，饮食不化，痞满胸闷。肾虚则无以行水，小便不利，水饮或泛溢肌肤四肢，或停于胸腹。本虚日久以至气血无心肾阳之温煦推动，以至气滞血瘀，瘀血内停阻碍水饮疏调。故患者证见胸痞满闷，肢肿小便难，面色萎黄，舌淡胖大有齿痕，或伴瘀斑，苔白腻，脉濡细涩。当以温阳利水为治疗大法，兼以活血利水以消肿。医圣张仲景有着“当以温药和之”的理念来治疗痰饮病 ，而真武汤“温阳、利水”的治疗原则，正体现了“温药和之”的理念。真武汤出自《伤寒论》，为温阳利水的代表方。治水气必先治肾，故以温阳利水为治法。真武汤温脾肾阳气，散内停水湿。方中主药制附子辛热，温肾暖脾，扶阳制水;辅以白术、茯苓健脾渗湿，导水下行;佐以白芍缓急止痛，破阴结，利小便，止腹痛，且制附子之燥热。生姜性味辛温，助附子温阳散水，助白术、茯苓温中运脾 。诸药合用，体现温中兼散，利中寓化的配伍特点。现代研究表明，凡是病因由阳虚不能化水所致，阳虚水泛的疾病都能运用真武汤进行治疗。故真武汤对治疗慢性心力衰竭所致水肿阳虚水泛证有着确实的依据。

赵振发在真武汤温阳化气，行气利水的治疗基础上，辅以活血化瘀药物以利水。以真武汤加味治疗阳虚水泛，瘀血内停证水肿。全方祖成为党参30g，炙黄芪30g，炒白术30g，茯苓20g，酒山萸肉15g，枸杞子15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，制巴戟天10g，鹿角片20g，熟附子10g，干姜10g，肉桂10g，丹参15g，赤芍15g，白芍15g，桂枝10g，炙甘草10g。此方从脾肾论治，资后天以养先天，补后天以温煦心阳，兼以活血化瘀以利水，心脾肾三脏同调，体现了温阳活血以利水的治疗原则。

3. 典型病例

患者，男，71岁，因双下肢水肿1月余就诊。患者1月前自觉下肢水肿，伴尿量减少，乏力，活动后喘息，食欲减退，胸部满闷不舒，腰膝酸软，排大便无力，3-4日一行。面色萎黄，精神差，舌淡胖大伴齿痕，苔白腻，左寸、尺脉细涩，右关、尺脉濡细。既往冠心病心功能不全病史，规律服用抗心衰药物。查体可见双下肢中度指凹性水肿，行心脏彩超提示LVEF%：51%，BNP轻度升高，心梗三项、D-二聚体未见异常，心电图大致正常，肝肾功能、尿常规未见明显异常，胸片提示心影增大。考虑慢性心功能不全，心功能三级，射血分数保留型心力衰竭，心源性水肿，中度水肿，心脏增大。中医诊断为水肿，阳虚水泛，瘀血内停证。予真武汤加味，具体处方如下：党参30g，炙黄芪30g，炒白术30g，茯苓20g，酒山萸肉15g，枸杞子15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，制巴戟天10g，鹿角片20g，熟附子10g，干姜10g，肉桂10g，丹参15g，赤芍15g，白芍15g，桂枝10g，炙甘草10g，加砂仁10g，木香10g，盐车前子10g。水煎服，早晚分服，日1剂，共10剂。1周后复诊，患者下肢水肿减轻至轻度指凹性水肿，乏力较前明显减轻，活动后喘息缓解，仍腰酸，痞满，小便可，大便排便较前有力，2-3日一行。舌脉同前，予原方加焦三仙、炒鸡内金各15g，去木香改醋香附15g，予10剂。两周后患者复诊，水肿消失，活动后无明显喘息，纳可，大便2日1行，舌淡，齿痕较前减少，苔薄白，脉细。效不更方，给予10剂。未在复诊。

按语：赵振发认为，该患者病情反复，迁延不愈，日久多出现本虚不支，标实邪盛之象，本虚多为肾虚，因肾为先天之本，心气心阳来自肾阳，该患者年老病久，肾阳不足，温煦无力，水液失调，继而侵犯其他脏腑，出现喘息，少尿、乏力、纳呆等症状。脾虚中气不足，故大便排便无力。患者心衰日久，肾阳亏虚，血液、津液失布，每可形成血瘀、水饮等标实之邪，水饮外溢肌肤，则为水肿，内停脏腑，则为水饮，上凌心肺见喘促咳嗽，聚于胸腹成胸水腹水。心肾阳虚者血脉推动无力，致气滞血瘀，故脉涩，瘀血阻滞，亦可导致水湿内停，《金匮要略·水气篇》提出“血不利则为水”，由此可见，水饮与瘀血密切关联，治疗上活血可以促利水，利水益于活血。该患者为水肿阳虚水泛，瘀血内停证典型病例，予真武汤加味随证加减取得良好疗效。

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