隧道式带涤纶套血液透析导管更换80例临床分析及体会

谭华 张浩 蒲正川 周吉 杨茜

【摘要】目的：探讨TCC更换的适应证、手术操作方法、术中并发症及处理方法。方法： 收集更换TCC的80例患者的换管原因、手术方式、术中的并发症、处理方法及效果。结果：48例患者系首次换管，24例系二次换管，8例系三次换管。原位更换TCC 66例， 14例因导管感染未控制重新选择穿刺点。更换导管原因：导管功能不良46例 （57.5%）;导管相关性感染24例 （30% ） ;导管破损10例 （10%）。TCC并发症17例，其中颈内及无名静脉狭窄5例（右侧3例，左侧2例），上腔静脉狭窄5例，上腔静脉闭塞3例，导管嵌顿4例。结果：所有患者换管成功，其中17例TCC并发症予经皮血管腔内成形术后导管功能得到恢复。结论：TCC出现功能障碍或破损时，更换TCC是安全、有效的措施。规范的并发症处理能提高换管的成功率。

【关键词】肾透析;隧道式带涤纶套导管;导管更换;介入性

血液透析的血管通路首选的是自体动静脉内瘘。但是随着血液透析患者生存时间的延长以及老龄透析患者的增多，部分患者因血管资源耗竭或因各种并发症不能进行自体或人工血管内瘘。大量实践证实，隧道式带涤纶套中心静脉留置导管（TCC）是维持性血液透析患者血管通路的较好补充，能保证患者的透析充分性。当TCC出现导管损坏或者功能障碍时应尽可能更换导管，以充分保证患者血管资源的利用率。现总结本院资料完整的TCC导管更换80例进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例： 选自2013年12月至2021年12月本院血液净化中心更换TC C 的患者有80例，年龄45～90岁，平均（57.8_+19.3）岁;其中男性44例，女性36例。原发病为糖尿病肾病40例，慢性肾炎20例，高血压肾病13例，系统性红斑狼疮4例，多囊肾3例。原TCC使用时间10-96个月，平均（40.6-13.4）月。48例患者系首次更换导管，24例系第二次换管，8例系第三次换管。经右侧72例，左侧8例。

1.2 材料： TCC为美国美敦力14.5Fr-36cm / 40cmPalin-drome 导管。

1.3 方法：以右（或左）颈内静脉管通路，采用原位更换法：患者取Trendelenburg位，头转向对侧， 常规消毒铺巾。在Cuff上面及其周围组织予2%利多卡因局部麻醉，切开皮肤、皮下，将 Cuff 与周围组织分离。局麻后在原TCC颈内静脉入口处切开皮肤， 分离导管，钳夹并剪断导管，从原TCC送入导丝，拔除导管。重新建立皮下隧道，沿导丝植入新TCC。20ml生理盐水脉冲式冲管后，用浓度为10mg / mL 肝素盐水封管（按标注容积），缝合伤口，固定导管。

1.4 并发症的诊断及处理

（1 ） 导管功能不良。透析时导管有效血流量<200mL / min ，可判断为导管功能不良。原因包括①机械性并发症：胸片检查可判断导管打折、扭曲、尖端位置不当，予重新调整导管位置，若无效予更换导管;②血栓并发症：常见为导管内血栓、纤维鞘形成、静脉内血栓。尿激酶溶栓治疗无效，应予更换导管。

（2）导管相关性感染：①出口感染：局部换药，可外用莫匹罗欣; ②隧道感染：通常是指 cuff 以内的皮下隧道感染，常为G+球菌感染，可予一代或二代头孢菌素静脉输注; ③导管相关性血流感染：导管感染导致的菌血症或者败血症，常伴畏寒、寒战、发热，血培养阳性，经验用药常为三代头孢菌素静脉用药及导管封管，血培养结果出来后应重新调整抗生素。导管更换指征为抗菌药物不能控制的隧道感染及导管相关性血流感染。

（3 ）导管涤纶套脱出：更换导管。

（4 ）导管破损：更换导管。

2 结果

2.1换管基本情况

80例导管均更换成功。其中66例为原位更换，14例因导管感染未控制予重新选择穿刺点更换导管。血流量平均达到250 ml/min，基本可达充分透析的标准。无1例发生血胸、气胸、血气胸、空气栓塞、心率失常等即刻并发症，2例出现术后隧道较大出血，予止血、加强局部压迫后好转。

2.2 换管原因

导管功能不良46例 （57.5%），其中血栓性并发症26例，导管位置不当12例，导管脱出8例;导管相关性感染24例 （30% ） ;导管破损10例 （10%），其中导管被患者自行割断2例。

2.3 TCC并发症

TCC并发症共17例，主要为中心静脉狭窄、闭塞及导管嵌顿。其中右颈内静脉及右无名静脉狭窄3例，左无名静脉狭窄2例，上腔静脉狭窄5例，上腔静脉闭塞3例，导管嵌顿4例。对于中心静脉狭窄或闭塞，切忌先拔管。应该沿原导管置入导丝，再予球囊扩张后置入新导管（球囊为美国EV3 8mm×60mm或者10mm×60mm）。导管嵌顿予高压球囊沿导丝由近心端向远心端依次扩张，扩张后即可顺利拔除原导管，同时解决嵌顿处血管狭窄，顺利置入新导管（球囊为美国波科5mm×40mm）。

3 讨论

稳定可靠的血管通路是进行血透的重要保证。对于因血管耗竭或严重并发症不能行自体内瘘及人工血管内瘘的血透患者，TCC是血透患者“不得已”的选择，甚至是最后的通路。它能为血透患者提供较好的透析充分性，术后即可使用，无需血管穿刺，无痛透析，活动相对不受限制。在美国透析人群中，使用TCC的患者已占14%～17%。随着TCC 使用时间的延长，并发症的发生不可避免。为节约患者的血管资源，更换TCC是首要选择。TCC使用过程中常见的并发症有导管功能不良、感染、纤维蛋白鞘形成、导管破损等 。在本研究中，更换TCC的首要原因是导管功能不良46例，占57.5%，其中血栓性并发症26例，导管位置不當12例，导管脱出8例;其次是导管相关性感染24例，占30%;第三位是导管破损10例，占10%。

在本研究中，导管功能不良是更换TCC的首要原因。造成导管失功的主要因素是导管内血栓或纤维蛋白鞘形成。临床上一旦诊断导管功能不良，应做胸部X片检查，首先排除导管机械性并发症。机械性并发症主要包括导管扭曲、夹角太小 、位置太浅。可以先松解Cuff调整TCC位置，若调整无效需更换TCC。更换新导管时要注意新导管隧道走形弧度 、导管尖端位置 、导管出口及Cuff的位置。若排除机械性并发症考虑血栓性并发症，应先使用尿激酶封管溶栓治疗。溶栓治疗无效后，要行血管造影了解有无纤维蛋白鞘形成及上腔静脉有无血管狭窄及闭塞，再予更换导管。通过导丝原位更换导管能提高置管成功率。

TCC使用过程中另一个最常见的并发症是导管相关性感染。国外资料表明导管退出使用的最主要原因是导管相关感染。对于T C C 置管的患者，首先需向患者及医护人员加强无菌观念的宣传、导管的自我保护。一旦出现导管相关性感染首先要尽早积极治疗、尽力挽救。不建议TCC出现感染未经判断和积极治疗就草率拔除，以避免损失透析通路。治疗包括局部用药和全身用药。对于感染不能控制或反复感染，具有更换TCC指征的患者，首选重新选择穿刺点更换导管。先置入新的导丝后再拔除原TCC或经原TCC的导丝，避免拔管后置管困难。如果术前考虑确有置管困难，可以通过导丝原位更换导管，同时应用抗生素全身及局部治疗，作为补救措施。

TCC更换过程中遇到的相关并发症17例，其中右颈内静脉及右无名静脉狭窄3例，左无名静脉狭窄2例，上腔静脉狭窄5例，上腔静脉闭塞3例，导管嵌顿4例。笔者发现，置管时间大于5年的患者有超过50%发生血管狭窄甚至闭塞，术前常规的血管造影能发现上腔静脉血管狭窄及闭塞，有助于术前提前做好血管介入准备。术中可以沿原导管置入导丝，拔出原导管，沿导丝置入球囊，扩张狭窄部位，再经导丝置入新导管。导管嵌顿是在 TCC 较难处理的并发症。笔者早期处理导管嵌顿曾使用暴力拔管，拔管成功后发现大多数患者存在血管狭窄致置管困难，仍需球囊扩张后再置管。近几年来采用导管腔内球囊扩张法，手術成功率高，患者疼痛小，安全，快速。本组4例导管嵌顿，均采用导管腔内球囊扩张法拔除导管并置入新的TCC。

随着血液净化技术的不断进步，血液透析患者的生存时间延长， TCC 成为很多血透患者最后的选择。随着TCC 使用时间的延长，并发症的发生不可避免。为节约患者的血管资源，当TCC必须拔管时，更换TCC是首要选择。本研究认为更换TCC是安全、有效的措施，规范的并发症处理能提高换管的成功率，介入治疗是TCC更换并发症成功处置的重要保障。

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作者简介：谭华（1968-），女，汉族，四川乐山人，大学本科，副主任医师，主要研究方向为血液净化及免疫相关性肾小球疾病诊治。